Сергей КИСЕЛЕВ: «Показатель здоровья нации - это интегрированная оценка результативности функционирования страны»
Модернизация здравоохранения в последнее время - любимая тема всех новостных телепрограмм. По всей России реконструируются клиники, закупается новое оборудование, внедряются it-технологии. Татарстан находится в авангарде перемен, участвует сразу в четырех нацпроектах по линии здравоохранения, а общая смета региональной программы модернизации на 2011 - 2012 годы составляет около 8 миллиардов рублей. Но одно дело укреплять материальную базу, и совсем другое - совершенствовать саму организационно-управленческую модель развития отрасли. Какие перемены ожидают врачей и пациентов? Своим видением ситуации с Healthу Nation поделился Сергей Киселев - доктор экономических наук, заслуженный деятель науки РТ, профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА, директор Высшей школы экономики Казанского государственного технологического университета, эксперт по медицинскому страхованию Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ, член Научного методического совета при Министерстве экономики РТ.
Трое с сошкой - семеро с ложкой
Колоссальные бюджетные средства, которые сегодня вкладываются в российское здравоохранение, к сожалению, еще не гарантируют доступной и качественной медицинской помощи. Эти деньги направлены лишь на ремонт и оснащение клиник. А вот оплата лечения граждан производится из внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования, размеры которого довольно скромны. ФОМС пополняется за счет отчислений от заработной платы, а в современной России из каждых десяти человек работают в лучшем случае трое. Остальные семеро - это неработающее население: пенсионеры, инвалиды, дети… Средства за них в систему ОМС перечисляют местные бюджеты, а это обычно происходит с задержками. Поэтому ФОМС зачастую не в состоянии покрыть все страховые случаи, возникающие в стране. В то же время по закону российские клиники обязаны оказывать пациентам медицинскую помощь независимо от того, есть в фонде деньги на оплату их работы или нет. В итоге многие врачи вынуждены заниматься лечением пациентов сверх нормы, а это не способствует качеству медицинских услуг. И система здравоохранения работает не так идеально, как этого хотелось бы. Впрочем, по мнению Сергея Киселева, идеальной модели здравоохранения пока не изобретено.
- Во всем мире наиболее передовой и наукоемкой принято считать американскую систему здравоохранения, - говорит Сергей Киселев. - США тратят на охрану здоровья больше, чем любая другая страна в мире, - около 16 процентов валового внутреннего продукта.
К примеру, в 2007 году американцы потратили на охрану здоровья 2,26 триллиона долларов, что составляет 7 тысяч 439 долларов на одного человека. Для сравнения: в России на здравоохранение тратится только два процента ВВП. При этом на одного человека расходуется немногим больше 150 долларов. Американское здравоохранение построено на частной системе медицинской помощи. Большая часть услуг оказывается частнопрактикующими или, как их называют, семейными врачами и частными клиниками. Лечение оплачивается страховыми компаниями при наступлении страхового случая. Что касается государственных программ медицинской помощи, то их в этой стране существует только две - Medicaid и Medicare. Одна рассчитана на бесплатную помощь пенсионерам и неработающим гражданам, которые не в состоянии приобрести страховку, другая обеспечивает лечение инвалидов.
Казалось бы, американское здравоохранение охватывает все слои населения, а размер выплат по страховым случаям гарантирует хорошее лечение. И тем не менее у американской модели есть серьезные минусы. Стоимость медицинских полисов постоянно растет, в результате среднестатистический американец порой не в состоянии купить себе адекватную медицинскую страховку в соответствии со своим заболеванием. Он вынужден приобретать полис, который оплачивает только ограниченный набор медицинских услуг. А это обстоятельство приводит к тому, что показатели здоровья нации в США, по данным ВОЗ, далеко не лучшие в мире, несмотря на колоссальные средства, направляемые в здравоохранение. А ведь показатели здоровья нации - это и есть интегрированная оценка результативности функционирования страны.
Жить на одну зарплату
По словам Сергея Киселева, свои плюсы и минусы есть и в европейских моделях здравоохранения. В странах Старого Света наибольшее распространение получили две системы. Первая из них введена канцлером Германии Отто фон Бисмарком. Она построена на принципах медицинского страхования. Ее используют в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах и Швейцарии. Вторая разработана английским экономистом Уильямом Бевериджем. Она направлена на предоставление бесплатных медицинских услуг на принципах бюджетного финансирования и предполагает участковый характер медицинского обслуживания населения. Эта система применяется в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии. Конечно, в чистом виде эти системы не встречаются нигде. Как правило, они интегрированы между собой, и отдельные их элементы тесно переплетены друг с другом. Так, в Великобритании при национальной бесплатной системе здравоохранения параллельно достаточно широко распространены добровольные виды медицинского страхования.
Во всем мире система здравоохранения развивалась, как правило, по логически выверенному пути, начиная от частной медицины, затем введение принципов медицинского страхования для увеличения доступности медицинской помощи и, наконец, бесплатная национальная медицина как высшее достижение цивилизации. В России же введение принципов медицинского страхования базировалось на политике ограничения доступности медицинской помощи, бесплатная медицина стала жертвой экономического кризиса девяностых годов. Оплачивать расходы на здравоохранение из бюджета стало невозможно, и в 1993 году был создан внебюджетный фонд ОМС, в который стали поступать взносы предприятий. Система медицинского страхования была использована как средство спасения отрасли. Но кризисный период давно миновал, и система ОМС сегодня нуждается в реорганизации.
- На мой взгляд, одно из самых слабых звеньев ОМС - это привязка обязательных сборов к фонду оплаты труда, - говорит Сергей Киселев. - Зарплата у людей колеблется, вдобавок многие предприятия используют конвертные схемы оплаты труда. Система национального здравоохранения не должна строиться на столь зыбком фундаменте, как уровень зарплаты населения. Это приводит к тому, что в период сильных экономических кризисов поступления в фонд ОМС сокращаются, что безусловно влияет на качество помощи. Понимая это, российское правительство пытается искать варианты, чтобы заставить предприятия раскошелиться на медицину. К примеру, взносы в ФОМС до начала текущего года включались в единый социальный налог. Но меры принуждения не всегда эффективны и, кроме того, они противоречат принципам медицинского страхования.
Вторая проблема системы здравоохранения - это вопросы собственности.
95 процентов всех клиник в стране являются государственными. Они либо федеральные, либо региональные, либо муниципальные. А все страховые медицинские компании - негосударственные. В итоге получается конфликт интересов, который противоречит главному мотиву и стимулу закона об ОМС - созданию условий конкуренции, когда главный врач и пациент получают возможность выбора как лечебного учреждения, так и страховщика. В итоге наша система здравоохранения экономически заинтересована в том, чтобы население больше болело, так как за каждым обратившимся пациентом идут страховые деньги. Частный страховщик заинтересован в том, чтобы собрать больше денег и меньше потратить их на страховые случаи. Клиники же заинтересованы, чтобы получить больше средств. В ряде регионов это противоречие попытались устранить тем, что создали частную компанию с государственной долей в уставном капитале. Однако смысл российского законодательства об обязательном медицинском страховании заключается в том, чтобы в стране действовала сеть частных страховых компаний, и главврачи клиник имели право выбора, с кем из страховщиков заключать договора. Но даже они лишены этого. Главные стимулы и рычаги законодательства не работают. Если мы так стремимся сохранить государственную систему здравоохранения, почему тогда не сконцентрировать средства Фонда обязательного медицинского страхования в государственных структурах?
А частные страховщики при этом могли бы заниматься добровольным медицинским страхованием. Если у человека есть дополнительные средства, он купит полис, расширяющий возможности медицинской помощи. Если лишних денег нет - пойдет в клинику и ограничится стандартным набором услуг. На сегодняшний день в структуре финансовых потоков, поступающих в систему здравоохранения, средства добровольного медицинского страхования составляют всего от трех до пяти процентов. А это говорит о том, что добровольным медицинским страхованием в стране никто всерьез не занимается.
Каждый сам за себя
Еще одна проблема российской системы ОМС - это противоречие между низкой эффективностью распределительных функций ФОМС и конституционным правом граждан на получение медицинской помощи на территории России. Количество крупных предприятий в каждом регионе разное, поэтому в одних региональных фондах собирается достаточно средств для лечения местных жителей, в других их катастрофически не хватает. По сложившейся практике система перераспределения средств на федеральном уровне работает крайне не эффективно, и каждый регион выживает, как может. Сегодня в Татарстане на одного жителя приходится средств ОМС в шесть - семь раз больше, чем, например, в Адыгее.
И если адыгеец, оказавшись в нашей республике, случайно заболеет, его будут лечить бесплатно. Отказать в предоставлении медицинских услуг татарстанские врачи не имеют права. В то же время они прекрасно понимают, что денег за лечение из фонда ОМС Республики Адыгея они не получат. Их там попросту нет.
В России уже имеются факты, когда клиники отказывались принимать на лечение пациентов из других регионов страны.
Не случайно Правительство России разрабатывает положение о введении в стране единых федеральных полисов медицинского страхования, без привязки к месту проживания. Однако по мнению Сергея Киселева, эта мера едва ли поможет улучшить финансирование российского здравоохранения.
- Существующие национальные проекты, которые оплачиваются бюджетом, зачастую противоречат друг другу, -
говорит Сергей Киселев. - Так, в соответствии с Нацпроектом «Здоровье» в ряде крупных городов страны идет строительство центров высокотехнологичной медицинской помощи. Уже построена целая сеть клиник европейского образца с прекрасным персоналом и оборудованием. Но, по данным соцопросов, уровень доступности услуг центров ВМП для городского населения составляет порядка 35 – 40 процентов. То есть из десяти горожан только четверо могут рассчитывать на высокотехнологичную качественную медпомощь. А для сельского населения она вообще малодоступна. В то же время демографическая политика России рассчитана на прирост именно сельского населения. На развитие частных хозяйств, строительство домов выделяются большие деньги, создаются условия для привлечения в сельскую местность молодых специалистов. Но как они будут улучшать демографическую ситуацию без доступной медицинской помощи? Ведь в соответствии с Национальном проектом «Демография» основной прирост населения России ожидается за счет сельского населения. Строить крупные медицинские центры, безусловно, лучше, чем развивать сеть небольших клиник. Это выгодно как с экономической, так и с медицинской точки зрения.Ведь когда в одном месте сконцентрированы лучшие специалисты и современное медоборудование, качество услуг оказывается намного выше. Но чтобы сделать эту помощь доступной, необходима соответствующая транспортная, бытовая, жилищная, социальная, образовательная инфраструктура. А сегодня жители многих деревень не могут даже добраться до центральной районной больницы, поскольку отсутствуют дороги.
Страхование от ошибок
По словам Сергея Киселева, несмотря на отсутствие концепции, вектор развития российской системы здравоохранения все же наметился. В Государственной Думе РФ в стадии разработки находятся законы о лицензировании медицинской деятельности и страховании профессиональной деятельности врачей. Сегодня в России лицензии на медицинскую деятельность выдаются только учреждениям, хотя во всем мире лицензируется деятельность конкретных врачей, а лечебные учреждения только аккредитуются.
Отсутствие лицензирования врачей привело к тому, что сегодня в России самое большое число медицинских работников в мире на 100 тысяч населения. Но качество услуг это, к сожалению, не стимулирует. В то же время на оплату армии врачей требуется большое количество денег из ФОМС.
- У нас в России каждый врач стремится найти себе работу в престижной клинике, чтобы получить более высокую зарплату, - говорит Сергей Киселев. -
А вот в европейских странах и США все происходит как раз наоборот. Там клиники соревнуются между собой, чтобы привлечь на службу специалиста с высоким образованием и опытом работы. Потому что хороший врач - это брэнд, и его имя будет работать на клинику. Примерно такая же схема со временем появится и в России. Лицензирование врачей - это всего лишь вопрос времени. Медицинских работников в стране станет гораздо меньше, зато их зарплата увеличится в разы. Во всем мире врач - одна из самых высокооплачиваемых профессий. Так будет и у нас. А лицензирование медицинских работников повлечет за собой необходимость страхования их профессиональной ответственности. Во всех развитых странах страховые компании берут на себя расходы по возмещению ущерба пациенту, пострадавшему от некачественной медицинской помощи. И ни один европейский врач не имеет права заниматься медицинской практикой, не имея на руках полиса страхования профессиональной ответственности. Когда эти законы вступят в силу, пока неизвестно, но обойтись без них нельзя. Ведь это основополагающие механизмы модернизации любой современной системы здравоохранения.
