Альберт ГАЛЯВИЧ,
внештатный главный кардиолог МЗ РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ, член-корреспондент АН РТ, профессор
К oсновным болезням системы кровообращения (БСК) относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС) в различных ее проявлениях (стенокардия стабильная и нестабильная, инфаркт миокарда), гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, к менее часто встречающимся болезням - болезни миокарда (кардиомиопатии, миокардиты), нарушения ритма сердца, приобретенные и врожденные пороки сердца. Наибольший вклад в показатели инвалидизации и смертности населения вносят ИБС и гипертоническая болезнь (артериальная гипертония).
Согласно данным Европейского общества кардиологов (ESC), сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 4,3 миллиона человек в Европе (48% всех причин смерти), при этом ИБС - наиболее частая причина смерти лиц до 65 лет. Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти женщин во всех странах Европы и основной причиной смерти мужчин в большинстве европейских стран, за исключением Франции, Нидерландов и Испании. В течение многих лет Россия и страны бывшего СССР сохраняют лидирующие позиции по показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Основные причины сверхвысокой смертности россиян - высокий уровень психоэмоционального стресса, вызванного политическими и экономическими преобразованиями в стране. График, приведенный ниже (Р.Г. Оганов, 2007), наглядно подтверждает это положение.
Смертность населения Татарстана от БСК подвержена значительным колебаниям. Так, в 2005 году она была равна 848,6 на 100 тысяч населения, в 2009 году - 797,7, в 2010-м - 849,2 (для сравнения: показатель смертности от БСК в РФ в 2010 году был равен 804 на 100 000 населения).
Распространенность БСК в РТ увеличивается ежегодно. В 2001 году она была равна 146,5 на 1000 взрослого населения, в 2009 году - 293,9, т.е. увеличилась в два раза. Это произошло, в основном, за счет увеличения распространенности артериальной гипертонии. В абсолютных показателях это равно 900 тысячам человек, т.е. у каждого третьего жителя РТ имеется какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы. Гипертоническая болезнь зарегистрирована у 320 тысяч, ИС - у 180 тысяч, с диагнозом «инфаркт миокарда» ежегодно госпитализируются более 7000 человек. Заболеваемость БСК в 2009 году по сравнению с 2001 годом также увеличилась с 25,1 на 1000 взрослого населения до 35,3. Это значит, что из 1000 человек у 35 ежегодно возникает то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы.
Смертность от БСК в РТ людей пенсионного возраста (мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет) в 15 раз выше, чем смертность среди людей трудоспособного возраста. Так, в 2004 году смертность лиц пенсионного возраста была 3446,4 на 100 тысяч населения, трудоспособного возраста - 222,1, а в 2010 году - 3280,3 и 223,3, соответственно. Наиболее высокие показатели смертности от БСК трудоспособного и пенсионного населения РТ были в 2005 году - 252 и 3489,7 на 100 тысяч взрослого населения, соответственно.
Основная причина смерти 12 350 чел. (39%) из 31 524 чел. - от ИБС, по данным 2010 года. Из этого числа умерших 2354 чел. - это люди трудоспособного возраста (19%). На селе умер 3931 чел., из них 628 чел. (16%) трудоспособного возраста. От ИБС в городе умерло 8419 чел., из них 1726 чел. (20,5%) трудоспособного возраста. Таким образом, в РТ на протяжении первого десятилетия XXI века наблюдается рост заболеваемости и распространенности БСК, смертность от БСК лиц пенсионного возраста многократно превышает смертность лиц трудоспособного возраста, городских жителей от ИБС умирает больше, чем сельских. Наряду с этим смертность населения от БСК имеет тенденцию к снижению.
Наиболее неблагоприятно прогнозируемым заболеванием сердечно-сосудистой системы является инфаркт миокарда, увеличивающий показатели инвалидизации и смертности трудоспособного населения. Он проявляется в двух клинических формах - с подъемом сегмента ST на ЭКГ (с формированием зубца Q) и без такового. Наиболее тяжелой формой является инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этой клинической форме возникает полное перекрытие (окклюзия) просвета коронарной артерии. В данной ситуации счет идет на минуты, поскольку прекращение кровоснабжения через 20 - 30 минут приводит к необратимым последствиям в виде некроза миокарда и последующим осложнениям. Основные проявления инфаркта миокарда - загрудинная боль распирающего или сдавливающего характера с иррадиацией (отдачей) в левую руку, левое плечо, нижнюю челюсть. Боль, как правило, возникает на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки или сразу после нее и не дает покоя. Не приносят облегчения ни валидол, ни валокордин, ни другие лекарственные средства, за исключением нитроглицерина, да и то кратковременно.
Мышца сердца кровоснабжается двумя основными артериями - левой и правой коронарными (венечными). Левая коронарная артерия разветвляется на две крупные ветви - переднюю межжелудочковую и огибающую. Наиболее часто закупоривается передняя межжелудочковая ветвь, снабжающая кровью большую часть левого желудочка. В связи с тем, что внезапная закупорка передней межжелудочковой артерии приводит к обширному инфаркту миокарда и нередко к смерти мужчин, ее называют «артерией, делающей вдов».
В лечении инфаркта миокарда важны два обстоятельства:
Первое - медицинская информированность населения. Чаще всего пациенты не предполагают, что у них возникло серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу. Причинами своего недомогания они считают остеохондроз, гастрит, бронхит и др. Важную роль в медицинском просвещении населения должны сыграть СМИ и, в первую очередь, телевидение. К сожалению, демонстрация простых и информативных роликов о симптомах инфаркта миокарда и простейших мерах по самопомощи по ТВ упирается в банальную причину - высокую стоимость. Анализ многолетних данных говорит о том, что в первые шесть часов, когда еще можно попытаться спасти часть мышцы сердца, обращаются около 50% больных, а в первые два часа - только 20%. Остальные обращаются через 12 - 24 часа, когда имеются необратимые изменения миокарда и возникают различные осложнения. Наш анализ летальных исходов показал, что время от начала инфаркта у умерших пациентов до их поступления в кардиореанимацию составляет в среднем 66 часов! Как правило, это лица старших возрастных групп, чаще женщины.
Второе обстоятельство - готовность медиков оказать своевременную экстренную помощь, начиная с момента первого контакта с пациентом. В этом отношении в Татарстане имеются сущест-венные достижения. Важнейшим условием для адекватного лечения БСК, в первую очередь, инфаркта миокарда, стала методическая обес-печенность лечебных учреждений. В Татарстане в 2000 году впервые в нашей стране были внедрены региональные протоколы ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Приказ МЗ РТ №712 от 16.08.2000). Они были модифицированы в 2005 году (Приказ МЗ РТ №554 от 21.06.2005), а затем в 2009 году (Приказ МЗ РТ №1724 от 15.12.2009 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан»). Это касается методов быстрого восстановления кровотока в закупоренной артерии.
Восстановить кровоток в коронарной артерии можно двумя способами. Первый способ - тромболизис, т.е. введение в вену лекарственных средств, растворяющих тромб (фибринолитики). Однако его эффективность ограничивается 12 часами с момента возникновения болевого синдрома, пока тромб имеет рыхлую структуру. К наиболее современным фибринолитикам относятся альтеплаза, тенектеплаза, позволяющие, при условии их своевременного введения, восстановить кровоток в 80 - 90% случаев. Второй способ с небольшим хирургическим вмешательством -
введением в просвет бедренной артерии специального проводника, который продвигается под контролем рентгеновского ангиографического аппарата в место сужения артерии.
С помощью баллона, размещенного на проводнике, артерия расширяется с последующей установкой на этом месте стента (устройство из нейтральных сплавов), обеспечивающего стенкам артерии прочный каркас для сохранения кровотока.
В отношении тромболизиса при инфаркте миокарда с 2005 года в Татарстане, также впервые в стране, действует «Отраслевая программа по обеспечению учреждений здравоохранения тромболитическими препаратами для лечения инфаркта миокарда» (Приказ МЗ РТ №1589 от 29.12. 2004). Ежегодно проводится 800 - 1000 тромболизисов при инфаркте миокарда. В 2007 году впервые в истории здравоохранения РТ была создана система круглосуточного оказания помощи больным с инфарктом миокарда с применением экстренной ангиографии и стентирования коронарных артерий на базе МКДЦ и РКБ №2 для жителей г. Казани и ее пригородов. Медицинская помощь оказывается 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, так, как это организовано в развитых странах. В 2010 году такая система была внедрена в юго-восточных районах РТ на базе МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, а в 2011 году - в г. Набережные Челны на базе БСМП. А с оснащением службы скорой медицинской помощи современными автомобилями, в которых есть новейшее оборудование и необходимые лекарственные средства, сегодня имеется возможность начать лечение инфаркта миокарда непосредственно в машине «скорой помощи». Важным подспорьем в быстрой догоспитальной диагностике инфаркта миокарда является расшифровка ЭКГ по телефону, поскольку соответствующими устройствами оснащены все бригады скорой медицинской помощи.
Внедрение в РТ системы оказания круглосуточной высокотехнологичной медицинской помощи значительно снизило госпитальную летальность при инфаркте миокарда. В 2001 году она составляла 19%, в 2005 году - 15%, в 2010 году снизилась до 12,7%. А общее снижение госпитальной летальности за 10 лет составило 50%. В высокотехнологичных медицинских центрах республики - МКДЦ, МСЧ ОАО «Татнефть» - госпитальная летальность от инфаркта миокарда соответствует показателям госпиталей Европы и США - ниже 10%. Смертность населения от инфаркта миокарда в 2010 году по сравнению с 2009 годом снизилась на 5,1% и составила 52,5 на 100 тысяч взрослого населения.
Эффективность оказания высокотехнологичной медицинской помощи при инфаркте миокарда показана на графике.
Мы проанализировали госпитальную летальность при инфаркте миокарда в ряде медицинских учреждений городов РТ. Среди 836 пациентов там, где не было возможности оказать экстренную высокотехнологичную медицинскую помощь, летальность составила 14,3%. Общее число больных инфарктом миокарда, которым была оказана высокотехнологичная медицинская помощь, включавшая стентирование коронарных артерий, составило 1049 человек. Госпитальная летальность при этом была равна в среднем 9,5%. Разница между средними показателями госпитальной летальности высокотехнологичных центров и стационаров без таковой составила 50%!
Таким образом, кардиологическая помощь в РТ в последние годы явно прогрессирует. Это проявляется в повышении профессионального уровня врачей, оснащении новым современным оборудованием, применении высокоэффективных лекарственных средств, снижении госпитальной летальности при инфаркте миокарда как основной причины смертности и инвалидизации населения. Наряду с этим сохраняют важное значение меры по снижению смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы. К первоочередным относятся:
- усиление мероприятий по первичной профилактике и пропаганде здорового образа жизни;
- проведение постоянной информационной работы с населением о симптомах сердечно-сосудистых заболеваний и мерах по оказанию первой помощи при них;
- улучшение работы по вторичной профилактике ИБС на уровне поликлиники (для этого врач-кардиолог должен быть в каждом ЛПУ);
- совершенствование статистической отчетности.
