Гемодинамика - вопрос сердечный

Лист ожидания  на трансплантацию  сердца год от года становится все длинней. Как дождаться трансплантата, сохранив качество жизни, или вовсе обойтись без него? Рассмотрим одно из современных альтернативных решений – установка насосов непрерывного потока (ННП).

Ухудшение гемодинамики вследствие декомпенсированного нарушения функции миокарда, делает сердечную мышцу неспособной поддержать необходимый уровень метаболических потребностей тканей организма, вызывая сопутствующее увеличение объема межклеточной жидкости, провоцируя по замкнутому кругу нарушение клеточного дыхания. В тех случаях, когда фармакотерапия уже не способна привести миокард в норму – по показаниям, речь может зайти как о пересадке сердца, так и о мере временной – операции по установке насосов непрерывного потока. В мировой практике эти системы позволяют пациентам «дождаться» донорского сердца, отсрочив трансплантацию (bridge-to-transplant  (BTT), или же насос становится альтернативой пересадке (destination  therapy  (DT). Отдельное направление – канюляция сердца пациентам с терминальной стадией сердечной недостаточности.

   МОСТЫ ЖИЗНИ

Применение VAD систем при тяжелой сердечной недостаточности осуществляется по трём основным направлениям. В первом случае - это «мост» к трансплантации сердца, когда устройство имплантируется временно, но вряд ли можно обойтись без механической поддержки кровообращения. Кроме того, в случае выраженной легочной гипертензии, система может оказать реактивное воздействие и, вследствие нормализации кровотока по большому кругу, автоматически разгрузится малый. Во втором  – это «мост» к выздоровлению, когда благодаря существенной разгрузке, восстанавливается функция сердечной мышцы. Это применимо для пациентов с фатальным снижением сердечного выброса в ситуациях, когда восстановление потенциально возможно: осложненный кардиогенным шоком острый инфаркт миокарда (ОИМ), острый миокардит с значительным подавлением сократительной функции сердца, острая сердечная недостаточность в результате обширных кардиохирургических инвазий. Широко распространенная на западе – долгосрочная терапия для пациентов с основными противопоказаниями к трансплантации сердца – третий вариант применения VAD. В данном случае речь заходит о пациентах с IV классом сердечной недостаточности с прогрессией на фоне оптимальной фармакотерапии; IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности с прогнозируемым летальным исходом.

   МЕХАНИЧЕСКИЕ АССИСТЕНТЫ

VAD – группа желудочковых вспомогательных устройств (англ. ventricular assist device).  В зависимости от компенсируемой функций, эти системы подразделяются:
• LVAD  - система левожелудочкового обхода (ЛЖО). Канюляция верхушки левого желудочка и восходящей аорты. Насос перемещает кровь из ЛЖ по большому кругу кровообращения;
• RVAD  - дополняет функцию ПЖ, перекачивая кровь по малому кругу  кровообращения;
• BiVAD – дополняет функцию обоих желудочков.

   УСТРОЙСТВО НАСОСА

Насос непрерывного потока – основная и технологически совершенная часть системы. Ротор с лопастями вращается в герметичном корпусе благодаря внешнему магнитному полю, создаваемому статором под микропроцессорным управлением. В остальном же насос – крошечный аналог турбореактивного двигателя. Перед нагнетанием, специальные лопасти – выпрямляют поток крови, направляя его к ротору, а на выходе уже другая группа (отточный статор) вновь выпрямляет поток. Гидродинамические подшипники насоса минимально травмируют форменные элементы крови, обеспечивая при этом оптимальное скольжение и центровку ротора.
Поддержка кровообращения
Получивший широкое распространение метод механической поддержки кровообращения с применением систем левожелудочкового обхода, зарекомендовал себя как наиболее надежный. Слагаемых этого успеха несколько: первое – отсутствие клапанов, существенно упрощающее конструкцию и снижающее риск образования тромботических сгустков в заполненной кровью систем; второе - миниатюрные и долговечные насосы непрерывного потока, существенно повышающие мобильность и автономность перемещений пациента. После установки системы поддержки желудочков сердца пациенты могут находиться дома. Третье – многолетняя успешная клиническая практика: метод был предложен более 30 лет назад и продолжает непрерывно совершенствоваться ввиду ограниченного количества доноров, на фоне роста заболеваемости во всем мире.

Зарубежный опыт показывает, что у пациентов, которые достаточно долго живут с имплантированным насосом непрерывного потока, уходят явление сердечной недостаточности, у них улучшается объем и скорость кровообращения, из-за чего проходят явления полиорганной недостаточности. У людей, которые практически не могли передвигаться и с трудом себя обслуживали, после имплантации насоса возрастает порог физических нагрузок, улучшается качество жизни, они легче социально адаптируются. Они ведут достаточно активный образ жизни, выходят на работу и спокойно выполняют свои функциональные обязанности, могут передвигаться любым видом транспорта вплоть до того, что самостоятельно водить машину - к устройству прилагается кабель для зарядки от прикуривателя. Пациентам только нужно вовремя принимать препараты-антикоагулянты и следить за состоянием вывода устройства и уровнем заряда батареи.

У нас в стране есть два пациента с установленными ННП – один в Новосибирске, другой – в Екатеринбурге. У обоих пациентов была хроническая сердечная недостаточность с преобладанием левожелудочковой, донора для трансплантации не было, чувствовали себя очень плохо. Сегодня они выглядят как здоровые люди, которых не отличишь от окружающих, если не знать про установленную систему. У них восстановились все обменные процессы и они ведут активный образ жизни, достаточный, чтобы быть социально адаптированными.

Дмитрий Бомбин, клинический специалист по механической поддержке кровообращения

   ОТДЫХ ДЛЯ СЕРДЦА

VAD системы работают параллельно с сердцем пациента, увеличивая кровоток. Их ключевая особенность в том, что насосы обеспечивают постоянную разгрузку левого желудочка (случай LVAD) в течение всего сердечного цикла и при этом могут применяться для пациентов с любой массой тела. Есть системы, спроектированные непосредственно для установки детям с острой сердечной недостаточностью.
В тех случаях, когда вероятность восстановления миокардиальной функции на фоне снижения части нагрузки высока, в ряде случаев оправдан отказ от имплантации искусственного сердца в пользу систем ЛЖО. У пациентов с имплантированными VAD системами уже в раннем послеоперационном периоде отмечается существенное улучшение центральной гемодинамики на фоне объективного уменьшения конечных объемов полостей сердца. Как и большинство медицинских технологий, на применение VAD систем накладываются ограничения по противопоказаниям, основным, среди которых является невозможность приема антикоагулянтов. Относительными: прием препаратов крови, беременность, необратимая дисфункция органов, а также отсутствие социальной поддержки пациентов.