Клиницистам хорошо известно, что анестезия не лучшим образом сказывается на системе терморегуляции. Снижается теплопродукция, изменяются пороги компенсаторных сосудистых реакций, уменьшаются потоотделение и дрожательный термогенез, больной остывает. Незапланированное снижение центральной температуры тела ниже 36 °С во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде называется непреднамеренной периоперационной гипотермией. Это осложнение встречается практически у всех прооперированных больных.
Основными предикторами непреднамеренной периоперационной гипотермии являются низкая температура в операци-онной, пожилой возраст, малая площадь поверхности тела больного и его астеническое телосложение, длительность анестезии; сердечная недостаточность, женский пол; низкая центральная и периферическая температура тела перед индукцией в анестезию, а также использование проводниковых методов анестезии.
Многолетними исследованиями доказано, что даже умеренная интраоперационная гипотермия значительно ухудшает результаты хирургического лечения больных. Увеличивается риск кардиальных и инфекционных послеоперационных осложнений. Возрастают послеоперационная кровопотеря и потребность в гемотрансфузии. Пациенты со сниженной температурой тела медленнее просыпаются, их пробуждение чаще сопровождается мышечной дрожью. В конечном счете, периоперационная гипотермия приводит к увеличению сроков госпитализации и внутрибольничной летальности.
Наиболее эффективным методом предотвращения периоперационной гипотермии является активное согревание пациента и переливаемых растворов. В таком случае удается избежать температурных градиентов между центральными и периферическими областями тела. Поддержание нормотермии (36 °С) позволяет избежать нарушений периферической и центральной микроциркуляции. Так как именно нарушение кровотока в микроциркуляторном русле является причиной многочисленных последствий непреднамеренной гипотермии.
Каждый тип систем активного согревания больного (а также каждый конкретный прибор) имеет свои положительные и отрицательные стороны. Для эффективного согревания необходимо, чтобы элементы плотно прилегали к поверхности тела пациента. Очень важно, чтобы обогревалась передняя поверхность тела.
Электрические системы активного согревания достаточно распространены в европейских странах. Обогревающий элемент в таких системах не является одноразовым и нуждается в дезинфекции. Кроме того, он не полностью прилегает к поверхности тела, имеет низкую эффективность при расположении матраса под больным. Водяные подогревающие матрасы даже с гелевой поверхностью также могут быть недостаточно эффективны и нуждаются в санобработке.
Воздушные системы активного подогрева больного - это ведущая методика поддержания нормотермии в операционных и отделениях интенсивной терапии США. Высокая эффективность воздушных систем обусловлена хорошим контактом подогревающих одеял и матрасов с большой площадью поверхности тела больного.
Для использования в различных областях хирургии имеются различные варианты нагревающих элементов. Они легки, дешевы и не теряют своей функциональности при повреждении. Являются одноразовыми и не нуждаются в обработке. В нашем Центре мы успешно используем воздушный матрас, располагающийся под пациентом, во время кардиохирургических операций (Bair Hugger™, компания 3М). При подобном расположении матраса им можно полностью заполнить пространство под больным и обогревать не только нижнюю, но и боковую поверхность тела.
Для предотвращения охлаждения больного, помимо активного согревания тела пациента, требуется согревание рас-творов, что особенно важно при большой скорости инфузии. Часто используется предварительное согревание растворов и компонентов крови с помощью стационарных согревающих систем. Однако наиболее эффективным способом является применение проточных систем с обратной связью (Ranger™, компания 3М).
И все же почему проблема периоперационной гипотермии по-прежнему стоит остро? Причин тому немало. Снижение температуры тела больного во время операции часто остается незамеченным или не воспринимается врачами как серьезное осложнение. Во многом это обусловлено тем, что последствия гипотермии становятся заметны только при статистическом анализе результатов лечения больших групп пациентов. Врачу также достаточно сложно представить экономический ущерб, который наносит периоперационное охлаждение больных.
Для эффективного предотвращения периоперационной гипотермии требуется комплексный подход. В него должно входить активное «предсогревание» - согревание больного до вводной анестезии, активное согревание больного и инфузионных растворов во время операции и в послеоперационном периоде. Это требует достаточно больших организационных усилий.
В современной хирургии есть факторы, которые препятствуют согреванию больного. Например, операционные сегодня оснащены высокоэффективными системами кондиционирования, и в них поддерживается стабильная, но достаточно низкая температура воздуха (до 20 °С).
В то же время известно, что для эффективного предотвращения непреднамеренной гипотермии температура в операционной должна быть не ниже 24 °С,
однако подобная температура плохо переносится персоналом и не соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям. Другими причинами могут быть расширение объема хирургических вмешательств и утяжеление контингента больных.
Совершенно очевидно, что предотвращение непреднамеренной гипотермии должно стать важной частью анестезиоло-гического обеспечения больного во всех областях хирургии. Мы должны согревать больных не только своим добрым отно-шением, но и с помощью современной аппаратуры. Только комплексный подход к решению данной проблемы может предотвратить это незаметное осложнение с серьезными последствиями.
