Своим взглядом на работу системы здравоохранения США в беседе с нашим корреспондентом поделился Расих Наилович Туктамышов - выпускник Казанского государственного медицинского университета (2003 г.). С 2003-го по 2004 год он проходил интернатуру по хирургии в РКБ. Работал в Минздраве РТ, несколько месяцев проходил практику в американских больницах, ездил на стажировку в Уганду. После сдачи экзаменов (USMLE - unites states medical license examinations) поступил в ординатуру (Residency) в США.
- Чем отличается подход к лечению больных в России и Америке? Имеются ли стандарты в том смысле, как это сформировано у нас?
- Принципиальной разницы в подходе к больным нет. В США в большинстве случаев больные лечатся амбулаторно. Поликлиническая помощь работает на высоком уровне, и больной госпитализируется только при действительной необходимости. Больший процент больных ведётся терапевтами, а узкие специалисты, например, кардиологи, инфекционисты, чаще приглашаются как консультанты.
Стандарты штата по оказанию медпомощи есть, но они не играют большой роли в лечении больных. К ним чаще обращаются при возникновении вопросов, связанных с законом. Ещё есть рекомендации, которые выпускаются обществами узких специалистов, например, Ассоциацией кардиологов. Эти рекомендации основываются на научных исследованиях, в них же указывается «сила» (достоверность) рекомендации: наиболее достоверно то, что основано на рандомизированных исследованиях, наименее - то, что основано на мнениях экспертов. К этим рекомендациям обращаешься, но не очень часто, поскольку хорошее знание медицины подразумевает следование этим рекомендациям.
- Какова система подготовки и переподготовки специалистов? Насколько в Америке оказались востребованы знания, которые вы получили в России?
- Обучение в медицинском вузе США принципиально не отличается от российского. Отличие в том, что обучение идёт 4 года и нет предметов, напрямую не связанных с медициной, эти предметы преподаются в колледже. Преподавание фундаментальных наук больше ориентировано на будущих врачей. Например, при преподавании биохимии параллельно описываются заболевания, вызываемые недостаточностью тех или иных ферментов. Офтальмология и ЛОР-болезни даются в меньшем объёме.
Обучение в ординатуре, мне кажется, лучше поставлено в США. Во-первых, ординатор непосредственно отвечает за лечение больного и самостоятельно принимает многие решения, что даёт большой опыт и стимул много читать. Во-вторых, ординатура более интенсивна, в среднем рабочий день длится около 10 часов и включает разбор интересного случая утром, обход с профессором и с обсуждением всех больных, а также одночасовую лекцию. В-третьих, есть месяцы, когда работаешь в реанимации, где на ночном дежурстве отвечаешь за всех больных (около 15 человек), при необходимости можно звонить преподавателю в любое время ночи. Это даёт большой опыт в ведении тяжёлых и интубированных больных. На этом же цикле учишься ставить катетеры в центральные вены, делать многие пункции. В-четвёртых, часть обучения проходит в поликлинике, что даёт опыт лечения амбулаторных больных. Практически все знания, которые я получил в Казани, оказались востребованы. Что-то я знал лучше, чем американские выпускники, что-то пришлось доучивать, но за свой вуз мне никогда не было стыдно.
- Каковы системы финансирования учреждений здравоохранения и платы за лечение? Насколько медицина доступна населению?
- США тратят около 17% ВВП на медицину, государство выделяет огромные средства на медицинские исследования. Но большинство больниц в США - частные, государственные - только для ветеранов. Государство оплачивает лечение определённых категорий лиц: пожилых (кому за 60) и инвалидов через программу Medicare, некоторых граждан из бедных слоёв населения - через программу Medicaid, а также детей из малоимущих семей. Большинство взрослого населения имеет медицинскую страховку, за которую они платят сами или работодатель. В случае заболевания лечение оплачивается из страховки. Около 15-16% населения не имеют страховки. Но им не откажут в лечении, если они придут в больницу, и качество лечения не будет отличаться - одно посещение врача стоит в среднем $100-150. Таким же больным могут быть недоступны некоторые виды медицинских вмешательств, например, бариатрическая хирургия.
- Почему, на ваш взгляд, система здравоохранения США самая дорогостоящая в мире, по эффективности (достигаемой продолжительности жизни и пр.) уступает менее затратным европейским, некоторым азиатским?
- По разным параметрам американская система здравоохранения находится на 36-43 местах в мире. Одна из причин в том, что велик процент людей с ожирением, диабетом, гипертонией, что сказывается на продолжительности жизни. Другая причина - это ограниченная доступность медицины для бедных слоёв населения и большая смертность среди них, что делает средние значения хуже европейских. Дороговизна отчасти объясняется неэффективным расходованием средств. Иногда, например, исследования делаются, чтобы уберечь себя от судебных разбирательств. Исследования и лекарства стоят в США дороже, чем в других странах.
- Чем отличается американский пациент от российского?
- Сразу бросается в глаза, что госпитализируемые больные в США более тяжёлые, чем в России. В среднем у них 5-6 активных болезней и список из 10-ти препаратов. А вообще больные разные - есть те, кто следит за своим здоровьем, а есть те, кто не задумывается об этом. В Америке принято сообщать больному о любом его заболевании независимо от того, излечимо оно или нет. Больной в большей степени вовлекается в процесс принятия решений и выбора лечения. Больной может отказаться от определённого лечения, даже если это приведёт к смерти (конечно, если у него нет психического расстройства). У меня одна пожилая больная в реанимации отказалась от гемодиализа и через несколько дней была переведена в хоспис. При поступлении врач спрашивает у больного пожелания на случай остановки сердца - проводить реанимацию или нет. Отношение к врачам, как в больнице, так и за её пределами, очень уважительное. Например, полицейский может не выписать штраф за нарушение ПДД, если водитель является врачом.
- Что в американской системе здравоохранения пригодно для использования в России, что нам стоит перенять? А что из своих наработок стоит сохранить и сберечь?
- Думаю, перенять можно было бы систему подготовки специалистов после медицинских вузов, сделать её более интенсивной. Компьютерные базы данных для хранения информации о больных и высокие медицинские технологии в России уже внедряются. Страховая медицина в том виде, в каком она есть в США, вряд ли приживётся в России. Вариант сосуществования коммерческой и государственной медицины, на мой взгляд, более оптимален для нас.
В российском здравоохранении многое стоит сберечь и сохранить. У нас высокий уровень обучения в медицинских вузах, который, при желании, позволяет работать в любой стране мира. Несомненным плюсом является и доступность медицинских услуг для любого гражданина независимо от финансового положения.
