Современная медицина, вооруженная достижениями научно-технического прогресса, сделала мощный рывок в борьбе с ранее неизлечимыми болезнями. Но главной проблемой человечества по-прежнему остается рак, ежегодно уносящий миллионы жизней. Стабилизировать ситуацию с ростом заболеваемости в онкологии не удается, несмотря даже на принимаемые государством меры, значительные финансовые затраты. В России на учете состоит более 2 миллионов пациентов со злокачественными новообразованиями, каждый третий из вновь регистрируемых, а это около 150 тысяч человек ежегодно, признается инвалидом. Если учесть, что государство ежегодно тратит на борьбу с онкологическими заболеваниями более 90 миллиардов рублей, то при сохранении нынешних тенденций к увеличению заболеваемости эта цифра может увеличиться до 200 миллиардов.
В Татарстане ситуация с заболеваемостью злокачественными новообразованиями удручает не меньше. За последние 10 лет она увеличилась на 33%, составив 330 случаев на 100 тыс. населения, а смертность - на 3,5%. Ежегодно онкологический диагноз впервые ставится более 12 тыс. человек, и каждый 61-й житель республики наблюдается по поводу злокачественного новообразования. Меняется и структура заболеваемости. В 2009 году чаще стали фиксироваться опухоли толстого кишечника, трахеи, бронхов и легких, молочной железы, кожи, желудка.
По сравнению с 1999 годом доля злокачественных новообразований легких, желудка, лимфатической и кроветворной ткани, пищевода, мочевого пузыря снизилась, а кожи, предстательной железы, почек выросла. Да, медицинских работников не могут не радовать успехи в борьбе со злокачественными новообразованиями одних локализаций, но рост заболеваемости других локализаций, к сожалению, остановить пока не удалось. И эта проблема требует незамедлительного решения.
Повышению эффективности функционирования онкологической службы государство уделяет постоянное внимание. По инициативе Минздравсоцразвития РФ была разработана Национальная онкологическая программа по совершенствованию организации онкологической помощи населению, реализация которой началась в 2009 году. В рамках этой программы в Татарстан поступит радиотерапевтическое и диагностическое оборудование на сумму 437,437 млн. рублей. Из бюджета РТ на реконструкцию радиологического корпуса РКОД и оснащение медицинской техникой муниципальных учреждений здравоохранения выделено более 218 млн. рублей. Наша республика, в 2010 году войдя в Национальную онкологическую программу, разработала свою, ее цель - снизить одногодичную летальность, увеличить долю лиц с 5-летней выживаемостью, получивших лучевую терапию, существенно повысить выявляемость злокачественных новообразований на ранней стадии, увеличить продолжительность жизни больных и улучшить ее качество, снизить частоту и тяжесть инвалидизации.
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» от 03. 12. 2009 г. №944н в Татарстане организуется поэтапная система оказания онкологической помощи населению и маршрутизации пациентов. Муниципальные образования закреплены за учреждениями здравоохранения онкологического профиля, на функциональной основе созданы три межмуниципальных онкологических отделения - в Арске, Буинске и Альметьевске. А в г. Альметьевске в октябре этого года начнет работу и новое онкологическое подразделение - поликлиника №3 ГУЗ «РКОД МЗ РТ». Уже функционируют 29 первичных онкологических кабинетов и шесть первичных онкологических отделений. Всего в этом году планируется открыть 74 подразделения первичной онкологической помощи.
В ранней диагностике онкологии главную роль играют специалисты первичного звена, а точнее медицинские работники первого контакта. Доля больных злокачественными новообразованиями, выявленных в ходе профилактических осмотров, за период 2005 - 2009 гг. увеличилась на 3% и составила 15,2%. По итогам 2009 г. повысилась эффективность профилактических осмотров в Тетюшском, Менделеевском, Нижнекамском, Камско-Устьинском, Кайбицком, Бугульминском муниципальных районах. Не выявлено ни одного случая в Рыбно-Слободском. Низкая выявляемость - в Сабинском, Лаишевском, Буинском, Нурлатском, Муслюмовском, Ютазинском, Пестречинском, Высокогорском, Апастовском районах. Но это вовсе не говорит о том, что подобного рода проблем там не существует. Напротив, факты свидетельствуют о высокой запущенности злокачественных новообразований в этих районах. Поэтому с 2009 года стимулирующие надбавки специалистам первичного звена стали выплачиваться дифференцированно. В 12 муниципальных учреждениях здравоохранения, где наиболее высокие показатели по запущенности злокачественных новообразований, размер стимулирующих выплат был уменьшен 10 врачам общей практики и 7 медицинским сестрам по причине пропуска онкопатологии. В раннем выявлении онкологических заболеваний большую роль играет и дополнительная диспансеризация. За годы реализации программы было осмотрено около 1 млн. работающих граждан. В результате злокачественные новообразования были выявлены у 685 человек, или 0,07% от общего числа осмотренных, из них на поздних стадиях - 30 случаев. Маммография проведена 30 тыс. женщинам, у 160 из них выявлен рак молочной железы. Скрининг в онкологии является практически единственным методом снижения уровня смертности от отдельных видов злокачественных новообразований, и его необходимо ввести в повседневную клиническую практику как рутинное исследование, что уже сделано во многих развитых странах.
В своей деятельности онкологическая служба республики тесно связана с общей лечебной сетью, которая не только выявляет опухолевые и предопухолевые заболевания, но и осуществляет симптоматическое лечение онкологических больных IV клинической группы. Из 20 тыс. больных, направленных в консультативную поликлинику, только в половине случаев были указаны результаты инструментальных исследований, в 9% случаев - результаты цито-гистоморфологических исследований. Все это свидетельствует о низкой эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений при обследовании пациентов с подозрением на онкологическую патологию. А это, в свою очередь, приводит к необоснованному направлению в РКОД. 53% пациентов по результатам консультативного приема (обследования) не нуждались в оказании специализированной (онкологической) помощи, лечение было начато только 37% пациентов. В результате перегружается консультативная поликлиника РКОД, формируются очереди на обследование, снижается комфортность для пациентов при получении медицинской помощи.
Одним из основных стратегических направлений Национальной онкологической программы является развитие специализированных служб. В Татарстане специализированная онкологическая помощь оказывается в основном в РКОД. Сегодня это не только головное онкологическое учреждение республики, но и одно из ведущих учреждений Приволжского федерального округа. Его мощность составляет 805 коек круглосуточного стационара, 65 коек дневного стационара и 36 реанимационных коек. Онкологическая школа Татарстана по праву считается одной из ведущих в стране. В настоящее время диспансер фактически выполняет функции межрегионального центра, в котором, кроме жителей РТ, ежегодно получают медицинскую помощь и около 1,5 тысячи жителей других регионов России. Модернизация РКОД была начата в рамках регионального компонента Национального проекта «Здоровье» в 2006 году, объем инвестиций составил более 1 млрд. рублей. Это позволило увеличить число пролеченных больных до 24 тыс. и операций - до 15 тыс. В рамках Национальной онкологической программы в 2010 году в РКОД МЗ РТ планируется поступление современного медицинского оборудования, а в рамках регионального софинансирования Правительством Татарстана выделены средства на реконструкцию радиологического корпуса.
Хирургическая помощь при новообразованиях и метастатических поражениях центральной нервной системы оказывается в МКДЦ и РКБ. Ежегодно в этих учреждениях оперируется более 300 больных. Эффективность нейроонкологической помощи во многом зависит от эффективности взаимодействия онкологов и нейрохирургов. Поэтому на главном онкологе и главном нейрохирурге Минздрава РТ лежит задача по организации нейроонкологического центра (на функциональной основе). В основе его работы должно быть строгое соблюдении стандартов и протоколов ведения больных, использование не только хирургических методов, но и химио- и лучевой терапии и послеоперационной реабилитации.
В рамках стратегии создания региональных центров ВМП особое значение придается развитию онкологического кластера. Одним из инструментов повышения эффективности его работы будет единая информационная система. Основная задача такого кластера - сформировать массив информации всех случаев заболеваний. Единый информационный банк данных позволит не только проводить эпидемиологический анализ, но и оценивать эффективность работы служб здравоохранения по профилактике, диагностике и раннему выявлению онкологических заболеваний. Мы попытались привлечь к этой работе частные учреждения онкологического профиля, но оказалось, что только 3 из 14 имеющих лицензии на оказание онкологической помощи предоставили информацию, но она не содержала сведений о результатах работы. Считаю, что условием получения лицензии должно стать обязательное предоставление статистической отчетности, а главное, чтобы каждый случай регистрации в частном учреждении онкологического заболевания или подозрения на ЗНО передавался в онкологический кабинет по месту жительства больного. А для этого Управлению по лицензированию совместно с Республиканским информационно-аналитическим центром необходимо отработать систему сбора отчетной информации, сегодня это вопрос первостепенной важности.
Нельзя выстраивать эффективный процесс без системы мониторинга и конт-роля. Немаловажную роль в улучшении деятельности муниципальных и государственных учреждений здравоохранения играют индикаторы оценки их деятельности. Существующая система рейтингов предусматривает оценку муниципальных учреждений по одному показателю. Например, по смертности от ЗНО в нашей республике лидирует Камско-Устьинский район, а по показателю запущенности - Апастовский район, самой высокой оказалась одногодичная летальность в Рыбно-Слободском районе.
Оценить состояние онкологической помощи в конкретном муниципальном образовании всегда бывает сложно. Поэтому предлагаю в качестве интегрированного показателя использовать комплексный, который рассчитывается из 17 основных показателей по специальной методике. Максимально возможное значение показателя составляет единица. Отклонение от нее в меньшую сторону и будет характеризовать уровень оказания онкологической помощи населению. Мы просчитали эффективность онкологической помощи в муниципальных образованиях с применением комплексного показателя. Например, по итогам 2009 года в РТ он составил 0,63, в Рыбно-Слободском районе - 0,26, при этом здесь были низкие показатели заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний и высокие показатели одногодичной летальности и запущенности, по комплексной оценке муниципальный район занимает последнее место в рейтинге. В перспективе для индикативной оценки можно использовать показатель эффективности реализации программ, применяемый в США, например QUALY, который позволяет измерить год сохраненной качественной жизни.
Онкология - особая область медицины, где одинаково важны и высокая специальная подготовка врача, и его умение контактировать с больным. Сегодня в этом разделе онкологической помощи еще много нерешенных проблем. Но главное, чтобы все участники процесса (участковый терапевт, медицинская сестра, врач стационара, врач центра ВМП) сегодня работали над повышением качества жизни больного и понимали важность каждого прожитого им дня.
Всемирная организация здравоохранения трактует паллиативную помощь как «... активную всеобъемлющую помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей». В Татарстане опыт оказания паллиативной помощи наработан, в первую очередь, с инкурабельными больными. С 2004 года в медицинском университете и академии проводятся занятия по основам паллиативной помощи онкологическим больным. Но этого, как показывает практика, недостаточно. Руководитель медицинского учреждения должен обеспечить обучение своего персонала навыкам ухода за инкурабельными больными, только в этом случае можно будет говорить о повышении качества жизни таких больных.
Создание сети первичных онкологических кабинетов и отделений в муниципальных учреждениях требует соответствующего кадрового ресурса. Сегодня в республике подготовлено 36 специалистов, из них 9 онкологов. В течение года необходимо подготовить специалистов еще в 38 учреждениях здравоохранения, и их главные врачи уже сегодня должны решить вопрос о направлении своих специалистов на циклы тематического усовершенствования.
Успехи в борьбе со злокачественными новообразованиями напрямую зависят от роста осведомленности населения о ранних симптомах рака, достижений в области диагностики и лечения. Как сказал А.И. Савицкий в 1945 г., «Первый шаг для раннего распознавания рака должен сделать сам больной». Этот лозунг должен стать идеологией для общества в целом и главным направлением в санитарно-просветительской работе.
Адель ВАФИН,
первый заместитель министра
здравоохранения Республики Татарстан
