Опыт лечения больных с острой почечной недостаточностью низкопоточными фильтрационными методами после операций на сердце

Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) становятся необходимым компонентом программ активного лечения широкого круга заболеваний и состояний.

По данным литературы, в РФ ежегодно 15 000 пациентов нуждаются в заместительной почечной терапии (ЗПТ). Под экстракорпоральной гемокоррекцией понимают направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма [1]. От методики проведения, аппаратуры, вида патологии, исходного состояния пациента различные эффекты и их выраженность во многом зависят от селективности каждого конкретного метода ЭГ. Наибольшее распространение в настоящее время получили различные условноселективные методы ЭГ. Наибольшим суммарным детоксикационным свойством обладают гемодиализ, плазмаферез, гемофильтрация и гемосорбция. При проведении большинства экстракорпоральных операций можно с помощью методических приемов (объем, скорость и способ перфузии, объем вводимых компонентов, трансфузионная и медикаментозная программа) потенцировать желательную для больного специфическую направленность действия. В зависимости от длительности и особенности проведения все операции ЭГ можно разделить на прерывистые (intermittent, перемежающиеся) и продолженные (continuous, продолжительные). Прерывистые операции имеют продолжительность до 6 часов, продолженные - от 6 часов до нескольких суток. Эти процедуры чаще проводятся больным в критическом состоянии. Преимуществом таких операций является медленная непрерывная коррекция метаболических расстройств. Несмотря на совершенствование методов интенсивного лечения, применение современных диализных технологий, лабораторный мониторинг, ОПН сопровождается высоким уровнем летальности, достигающим 50 - 70% и выше, что стимулирует изучение и определение факторов риска смерти больных, и поэтому распознавание и воздействие на них могут улучшить результаты лечения пациентов с ОПН [2] .У пациентов с низким сердечным выбросом нарушение функции почек связано с ишемическим повреждением мозгового вещества почки вследствие низкого перфузионного давления как во время искусственного кровообращения (ИК), так и после операции, применения больших доз вазопрессоров, фуросемида (при струйном введение больших доз), кардиотоников, внутриаортальной баллонной контр­пульсации (ВАБК). Снижение кровотока и доставки кислорода плохо переносится мозговым слоем с последующей ишемией и острым тубулярным некрозом, даже если перфузия снижена на 40 - 50%. У пациентов с низким СВ в до и интраоперационном периоде ОПН часто развивается из-за преренального повреждения, вызванного гипоперфузией почек, вторично из-за системной гипотензии. Мозговой слой почки наиболее чувствителен к ишемии, которая более характерна для кардиогенного шока, при котором наблюдаются высокая объемная нагрузка и повышенное давление в предсердиях [3].
Цель исследования. Оценка эффективности применения низкопоточных методов поддерживающей почечной терапии (ППТ) в режиме непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT) у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность 3 - 4 степени (NYHA), с острой почечной недостаточностью после кардиохирургических операций.

Материал и методы. Проведен анализ лечения методами ППТ 82 больных в возрасте от 30 до 79 лет, у которых в после-операционном периоде развился ОПН
(6,5% от общего количества операций). Из них у 52 больных после аорто- и маммарокоронарного шунтирования, у 13 - после протезирования клапанов,
у 17 - после шунтирования с протезированием. Тяжесть ОПН оценивалась по критерию RIFLE (2003), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) производился по формуле Cockroft-Gault. ППТ применялась при Injury - диурез менее 0,5 мл/кг/час, повышение креатинина в 2 раза и Failure - диурез менее 0,3 мл/кг/час, повышение креатинина в 3 раза. Степень тяжести по шкале APACHE II составляла от 23+1,1 до 27+1,2 балла. Число пораженных органов - более 3. У пациентов наблюдалась сердечная, дыхательная и почечная недостаточность. 64 больных находились на ИВЛ и инотропной поддержке. Показаниями к ППТ были олигоанурия, гиперкалиемия (К>6,5 ммоль/л), метаболический ацидоз (рН<7,15), нарастание азотемии (Ur>25 ммоль/л, Сг>250 мкг/л), гипергидратация с отеком легких, острый респираторный дистресс-синдром, уремическая энцефалопатия. ППТ проводилась на аппаратах Multifiltrate и «искусственная почка» 4008S (фирмы Fresenius Medical Care). Антикоагуляцию осуществляли постоянной инфузией гепарина в дозе 10 ЕД/кг/час под контролем АЧТВ крови (не более 100 - 150 сек.). Сосудистый доступ осуществлялся катетеризацией одной из центральных вен двухпросветным диализатным катетером. Скорость кровотока составляла в среднем 200 мл/мин.
Результаты и их обсуждение. Всего проведено 246 процедур (непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) - 36, высокообъемная (HV)-CVVH - 42, непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) - 74, изолированная медленная ультрафильтрация (SCUF) - 8) на гемофильтрах AV 600 S. 18 больным по показаниям применялась комбинация этих методов ППТ. В среднем количество процедур на 1 больного составило 3. Длительность одного сеанса варьировала от 12 до 24 часов. Объем замещающего раствора л HF 23 при CVVH и CVVHDF составлял 20 мл/кг/час: при НV-CVVH - 35 мл/кг/ч. При проведении непрерывного вено-венозного гемодиализа (CVVHD) - 86 скорость диализирующего раствора HF-42 была от 1500 мл/час до 2000 мл/час. Критериями для прекращения процедур являлись коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, нарастание диуреза со снижением азотемии, стабилизация гемодинамики, снижение баллов до 13,8+0,8 по шкале APACHE II. Продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составила от 10 до 32 суток. Выбор метода ЗПТ в интенсивной терапии у кардиохирургических больных зависит от различных факторов, в том числе от степени тяжести ОПН, клинического состояния больного, доступности того или иного метода, опыта и специализации клинициста, необходимой скорости коррекции гомеостаза. Больные ОПН с гиперкатаболизмом нуждаются в высоких kt/v urea для адекватного выведения низко- и среднемолекулярных метаболитов с применением диффузионных, конвекционных и ультрафильтрационных методик. Мы полагаем, что использование полупродолженных, продолженных и постоянных методов ЗПТ на аппарате для детоксикации крови Multifiltrate позволяет лучше контролировать водно-электролитный баланс и уремию у больных с гемодинамическими признаками шока при застойной сердечной недостаточности, обусловленной объемной перегрузкой системы кровообращения. Клиническая эффективность применения методов ЗПТ в режиме CRRT в кардиохирургии определяется, в том числе, комплексной интенсивной терапией, тяжестью нарушений всех жизненно важных органов. Полученные нами результаты и доступность овладения методикой дают основание рекомендовать применение низкопоточных фильтрационных методов в реанимационных отделениях врачами анестезиологами-реаниматологами под руководством врачей, имеющих специализацию по эфферентной терапии или нефрологии.
Выводы. Низкопоточные фильтрационные методы CRRT оказывают выраженный лечебный эффект по коррекции гомеостаза у кардиохирургических больных с ОПН и являются методами выбора. Раннее включение методов ЭГ в комплекс интенсивной терапии больных с ОПН позволяет снизить летальность у данной категории больных до 31%.

Айнагуль Баялиева,
заведующая отделением анестезиологии и реаниматологии, доктор медицинских наук

Талгат Ганеев,
заслуженный врач РТ, кандидат медицинских наук

Владимир Вдовин,
врач отделения анестезиологии-реаниматологии
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань.