Мунир Тухбатуллин,
главный специалист по ультразвуковой диагностике Минздрава РТ, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики Казанской государственной медицинской академии, главный специалист по клинической диагностике Республиканской клинической больницы МЗ РТ, профессор, д.м.н.
Ультразвуковая диагностика – безусловный лидер среди всех методов, имеющихся в арсенале врачей. В Татарстане в год проводится около 6 млн исследований, больше чем всех других (КТ, МРТ и др.) вместе взятых. При этом развитие технологий меняет саму терминологию, вместо УЗИ все чаще говорят об ультразвуковой томографии, что отражает новые возможности этого метода.
Доступная объективность
Широкое применение ультразвука в клинической практике объясняется его доступностью, практически в каждой татарстанской поликлинике, медучреждении есть хотя бы один-два УЗ-аппарата. Республика по оснащенности на душу населения находится в тройке лидеров в России, уступая только Ханты-Мансийскому автономному округу, Москве и Московской области. На сегодня в наших государственных ЛПУ функционирует около 800 УЗ-аппаратов, сопоставимое количество – в частных клиниках. Актуальной проблемой остается износ оборудования, высока потребность в технике экспертного класса. Рекомендуемый срок замены УЗ-аппаратов в России – 6-7 лет. В республике парк ультразвуковой техники регулярно обновляется, в основном, благодаря участию Минздрава РТ во всевозможных федеральных и региональных программах здравоохранения. Только что закончилась программа по модернизации и оснащению детских поликлиник, проведенная при содействии президента республики Татарстан. Даже в обычные, взрослые и детские поликлиники, закупается оборудование, близкое по своему функционалу к экспертному уровню.
Если рассматривать данный метод с точки зрения развития медицинской диагностики в целом, надо отметить, что его повсеместное внедрение происходило волнообразно. Когда в 70-х годах прошлого века появились первые УЗ-аппараты, вера врачей в этот метод была безоговорочной. Но разрешающей способности техники того времени далеко не всегда хватало, как и квалификации специалистов. В УЗ-диагностике велико влияние субъективной оценки врача при интерпретации той картинки, которую он видит на мониторе. Специалисты могут по-разному оценивать одни и те же результаты, много зависит от знаний клинических проявлений и квалификации в целом.
На сегодня ситуация изменилась к лучшему, появилось оборудование экспертного уровня, наработан большой опыт, что сводит человеческий фактор к минимуму. В республике трудятся специалисты высокого уровня, которым можно доверять.
Нюансы ультразвука
Современный ультразвук не уступает по своей диагностической ценности компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Например, в последние годы в клинику успешно внедряется технология определения жесткости ткани – ультразвуковая эластография. Это важная диагностическая технология, позволяющая отличить здоровую ткань от опухолевой, доброкачественную от злокачественной. Прибор выделяет их, отмечая разным цветом, то есть качественно. Помимо этого есть и количественная оценка – коэффициент деформации, а, значит, УЗИ позволяет провести уже дифференциальную диагностику между здоровой тканью и злокачественной опухолью.
До недавних пор одним из преимуществ КТ была возможность проведения контрастных исследований. Но сегодня они доступны и при УЗИ. С 2015 года эхоконтрастные исследования проводятся в РКОД МЗ РТ, РКБ МЗ РТ,
ГКБ №7 г. Казани и других клиниках. Диагностическая ценность такого метода не уступает КТ, МРТ. При этом гораздо меньше вредного воздействия, нет облучения. Врач получает очень яркую, детальную картинку, можно наблюдать, как заполняются сосуды, ткани, органы, например, сердце. Почти нет противопоказаний, при необходимости можно проводить исследования и детям. Уверен, что на фоне развития технологий и повышения их доступности, эхоконтрастный метод сможет составить достойную конкуренцию традиционной рентген-ангиографии.
Одной из последних разработок в ультразвуковой диагностике является технология «Fusion» (фьюжн). Она позволяет загружать на УЗ-аппарат диагностические изображения с КТ, рентгена, МРТ, по больничной сети или с внешнего носителя. Более того превращает их из статичных в динамичные, одновременно показывая с картинкой УЗИ в реальном масштабе времени. Что это дает? Например, если КТ была сделана без сосудистого режима, мы можем дополнить ее ультразвуковой доплерографией. А эластография позволяет определить жесткость ткани и отметить патологические изменения прямо на снимках с томографа. Апробирование технологии «фьюжн» ведется в РКБ с 2018 года. На сегодня проведено более 50 исследований суставов, почек, внутренних органов. Получены впечатляющие результаты. Фьюжн технология позволяет более детально исследовать патологию, одновременно используя все возможности КТ, МРТ и УЗИ, сопоставляя результаты и позволяя сделать более объективный вывод. Есть еще один важный нюанс: внедрение этой технологии стимулирует повышение квалификации врача УЗИ. Теперь он должен владеть не только ультразвуковым методом, но и рентгеном, КТ, МРТ – как его коллеги на Западе, которых там называют радиологами-диагностами.
Говоря о технологиях, находящихся на стыке разных специальностей, надо также упомянуть эндосоноскопию. Она выполняется на приборе, который представляет собой тот же фиброгастроскоп, но на его конце находится и УЗ-датчик. Таким образом диагност видит одновременно и «внешнюю» эндоскопическую, и «внутреннюю» ультразвуковую картинку. Эндосоноскоп позволяет проводить исследования труднодоступных участков ж.к.тр-та, например, терминального отдела желчного протока, поджелудочной железы, подслизистых образований желудка. Согласно последним данным, прибор позволяет повысить точность диагностики опухолей желудка до 85 %, причем он особенно эффективен именно с точки зрения раннего определения злокачественных новообразований данной локализации. Здесь вопрос не в квалификации эндоскописта. Более 80 % злокачественных форм рака желудка – эндофитные. Коварство такой опухоли в том, что она начинает развиваться в слизистой оболочке желудка, и на определенном этапе уходит в подслизистую. А слизистая восстанавливается, и эндоскопия не показывает патологии. Впоследствии новообразование снова выходит в просвет желудка в инфильтративно-язвенной форме, но это уже 3-4 стадия, соответственно, прогноз здесь далеко не самый благоприятный. Эндосоноскоп позволяет найти опухоли в подслизистой, на первой и второй стадиях развития, размером в 1-2 мм. Мы отправляем таких пациентов в РКОД, где им выполняют экономную резекцию. Это позволяет сохранить желудок, и человек живет полноценной жизнью. Эндосоноскопия в течение нескольких последних лет успешно выполняется специалистами МКДЦ, РКОД, Университетской клиники г. Казани.
В тренде
На сегодняшний день в Татарстане работает более 750 врачей УЗИ. Из них у половины – это основной профиль, остальные совмещают с другими специальностями. Ежегодно, после первичных циклов по УЗИ, КГМА выпускает около 100 врачей для Татарстана и ближайших регионов. Такой важный диагностический инструмент как УЗИ попадает в руки клиницистов, и это, безусловно, положительный тренд. Мы обучаем УЗ-диагностике врачей, пожалуй, всех специальностей: акушеров-гинекологов, урологов, хирургов, терапевтов и др. Трудно сказать, в каких разделах медицины не применяется ультразвук. Даже в дерматологии, где с помощью специальных УЗ-датчиков исследуются подкожные образования. Так называемая виртуальная пальпация позволяет повысить качество и доступность диагностики, опираясь на принципы доказательной медицины.
При этом в нашей стране, в отличие от западных, решили сохранить отдельную специальность врача УЗ-диагностики, и в этом есть свой резон. Такой специалист является настоящим экспертом по УЗИ, и обладает большим багажом знаний и навыков, чем его зарубежные коллеги. На мой взгляд, необходимо, чтобы в каждой крупной клинике работали врачи УЗИ, специализирующиеся по трем направлениям: сердечно-сосудистым заболеваниям, патологиям внутренних и поверхностно-расположенных органов, акушерству-гинекологии. Это позволит практически полностью закрыть потребности в качественной УЗ-диагностике. Да, врачи других специальностей, при наличии соответствующего сертификата, имеют право проводить такие исследования, но для них УЗИ имеет сугубо прикладное значение. Основная специальность у этих докторов другая, и они не могут на 100 % использовать все современные технологии, на это у них просто не хватает времени и знаний. Врач УЗИ же будет аккумулировать все последние разработки в этой сфере, консультируя коллег в сложных случаях. Одновременно с этим, в арсенале клиницистов, должны появиться портативные УЗ-аппараты. Они мобильны и функциональны, их можно взять с собой в операционную, палату, реанимацию. На сегодня появились даже карманные аппараты, позволяющие проводить диагностику на дому. В ближайшее перспективе - появление УЗ-датчиков, которые будут работать со смартфонами.
