Медицинская реабилитация: найти точку опоры

В государственной программе «Развитие здравоохранения» тема медицинской реабилитации (МР) занимает один из крупных разделов, целевым индикаторами которого являются обеспечение доступности и высокого качества МР. Наши врачи владеют методами реабилитации, но нужно создавать систему, которая поможет управлять этим процессом в целом.

Галина Иванова,
главный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по медицинской реабилитации, профессор, д.м.н.

Принципиальной позицией является определение, которое было дано ВОЗ: МР - это всеохватывающий подход, предусматривающий не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет нарушенных навыков, последовавших за повреждением, а также угрозу ограничения или ущемления участия индивидуума в профессиональной и общественной жизни.

В соответствии с этим определением необходимо применять иные критерии оценки пациента. Традиционно мы оцениваем только уровень повреждения в соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10). Необходимо научиться пользоваться и дополнительными критериями: ограничение участия больного в общественной жизни и т.д.

Во главу угла при этом ставится удовлетворенность пациента. Таким образом, можно сказать, что МР, по сути, занимается вопросом повышения качества жизни больного. Согласно определению, которое в 2007 году дал D.A. Umphred, качество жизни состоит из трех составляющих: психоэмоциональной (эмоции, мотивация и т.д.), когнитивной (восприятие, ощущение, память и т.д.), двигательной (мышечно-скелетная система, управление двигательной функцией и т.д.). Я уверена, что российские специалисты могли бы многое добавить к этому списку, но для того, чтобы претендовать на собственные дефиниции, мы должны их сформулировать и опубликовать. Пока мы находимся в позиции догоняющих, и для того, чтобы сделать МР максимально эффективной и управляемой, нужно пользоваться мировым опытом.

Первое, что необходимо определить для каждого пациента, - это реабилитационная необходимость. Она наступает в случае, если в результате повреждения или болезни возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способностей. И здесь нужно четко разделять, где речь идет о МР, а где - о профилактической медицине и паллиативной помощи. Объем реабилитационных мероприятий определятся индивидуально.
В определенных случаях достаточно консультации психолога, а где-то речь идет о ежедневном ведении больного несколькими специалистами.

Единственное противопоказание к проведению МР сегодня - это отсутствие мотивации у больного. Опыт показывает, что такие пациенты практически безнадежны. Но отсутствие мотивации должно быть диагностически под-тверждено - психологом, психотерапевтом. Если больной без сознания, МР - обязательный процесс.

Интересные позиции для врачебной работы дает реабилитационный потенциал. Это медицински обоснованная возможность больного к восстановлению, возвращения в семью и к общественно-полезной деятельности, основанная на объективных данных о наследственности, физических и психических особенностях, тяжести заболевания или патологического процесса. Это диагностика, но направленная на определение не размера и локализации повреждения, патологии, а функции организма, возможности ее изменения в положительную сторону. Первостепенная задача, которая сегодня ставится перед российским медицинским сообществом, - определение протоколов диагностических исследований в реабилитации.

Согласно международной классификации функционирования реабилитационный диагноз должен состоять из оценки: повреждения - то, что клиницист сформулировал на основании первичных исследований в соответствии с МКБ-10; нарушения навыков; ограничения активности - как изменился образ жизни больного после повреждения; влияния факторов окружающей среды. В основе экспертной оценки стоят клинические данные о состоянии пациента, насколько изменилась функция, с которой специалист будет работать. Очень важно определить, будет ли эта функция отвечать на стимуляцию. Обратите внимание на профессиональную конъюнктуру - ожидания больного, и кем он реально может стать впоследствии. Принципиальное значение в успешности реабилитации имеет вовлеченность в этот процесс пациента и его семьи.

Реабилитационная способность зависит от соматического и психического состояния пациента, мотивированности. Она также имеет отношение и к врачу, медицинской организации: подготовленности кадров, помещений, оборудования, технологий, контроля эффективности работы учреждения.

Один из наиболее трудных вопросов - правильное определение целей реабилитации на каждом из этапов. Мы будем восстанавливать нарушенный навык или компенсировать? Сколько манипуляций будет проведено? Зачастую врач решает: «Будем делать массаж». Какой массаж? Для чего? Не всегда специалист может ответить на эти вопросы.

Главные характеристики правильно поставленной цели: специфичная, измеряемая, достижимая, определенная по времени. В ее постановке участвуют пациент и специалисты, впоследствии ее можно использовать при оценке исхода. На этом этапе определяется круг исполнителей, временные и качественные критерии оценки. Каждый контакт специалиста с пациентом должен иметь свой результат. Если его нет, манипуляция или мероприятие не будет оплачено в соответствии со стандартом.

Перед медицинским сообществом ставится задача - сформулировать показания для направления в специализированные учреждения, кабинеты, чтобы максимально эффективно использовать кадры и оборудование.

Основные методы МР: медикаментозные, постуральная коррекция, уход, прикладная кинезотерапия, механотерапия (в т.ч. роботизированная), физиотерапия, функциональный нейротренинг, кардиотренинг, ортезирование, логопедическая коррекция, психотерапия и др. Это далеко не полный перечень. Большое значение имеет правильно оборудованное место для проведения реабилитационных мероприятий. В перспективе мы должны отойти от модели, когда пациент просто лежит на долечивании, и к нему периодически приходит врач. Из реанимации больной должен сразу попадать на реабилитацию.

Разработаны, внедряются в практику технологии и оборудование - тренажеры с обратной связью, вертикализаторы, применение которых оправданно, в том числе, с экономической точки зрения. Нужно менять отношение к организации ухода. Ключевым фактором является обеспечение самостоятельности пациента. В медучреждении он должен иметь возможность умыться, справить естественные нужды без чужой помощи, иметь свободу перемещений. Для этого существуют трапы, поручни и т.д.

МР должна осуществляться мультидисциплинарной бригадой, в которую входят и родственники пациента. Особенностью такого подхода является возможность определения необходимости, продолжительности, последовательности, участия каждого специалиста в определенный момент течения реабилитационного процесса.

Стратегия восстановления возможностей может быть развивающей - направленной на собственно восстановление, компенсаторной - направленной на замещение утраченной функции (когда ее восстановление невозможно).

Каждый субъект Российской Федерации должен сформировать свою программу создания сети реабилитационных специализированных учреждений. При этом очень важно определить наличие показаний для направления на каждую из ступеней, критерии эффективности проведения мероприятий на разных этапах. В соответствии с государственной подпрограммой «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей» МР должна начинаться уже в реанимационном отделении или палате, в специализированном отделении, реабилитационном центре.

Подытоживая, хотелось бы еще раз обозначить ближайшие задачи по развитию системы медицинской реабилитации в России. Их можно условно разделить на клинические и организационные. К первым относятся:

1. Внедрение и совершенствование стандартов оказания реабилитационной помощи по профилям.
2. Внедрение порядка помощи по МР.
3. Определение и совершенствование показаний к направлению на этапы МР.
4. Принятие протоколов проведения реабилитационных мероприятий.

К организационным задачам относятся:

1. Актуализация учреждений, оказывающих реабилитационную помощь, в т.ч. профилей санаториев.
2. Создание специализированных реабилитационных учреждений.
3. Разработка карты маршрутизации пациентов.
4. Разработка и внедрение системы аудита.
5. Разработка и внедрение системы мотивации персонала.
6. Перевод федеральных учреждений МР на работу в условиях госзадания.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.