Целенаправленная терапия - залог успешного лечения пациентов «высокого риска»

Чуть более 10 лет назад в анестезиологии-реаниматологии появилось понятие ранней целенаправленной терапии (Rivers EP et al., 2001), подразумевающее сопряжение алгоритмизированного лечебного подхода и соответствующего метода мониторинга. В исследовании Rivers EP et al. протоколы целенаправленной терапии применялись у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, они были направлены на нормализацию гемодинамики с поддержанием целевого уровня ScvO2 не ниже 70%. Результатом стало снижение летальности более чем в два раза.

Айнагуль Баялиева,
главный специалист по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф Казанского государственного медицинского университета, д.м.н.

О том, какие технологии сегодня применяются в практике анестезиологов-реаниматологов Татарстана, - в интервью Айнагуль Баялиевой, главного специалиста по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующей кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф Казанского государственного медицинского университета, д.м.н.

- Айнагуль Жолдошевна, как изменилась ситуация в медицине за послед­ние годы в республике с позиции анестезиолога-реаниматолога?
- За последние несколько лет в нашей республике отмечается качественный переход медучреждений в центры, которые оснащены современными высокими медицинскими технологиями, позволяющими проводить диагностику и широкий спектр сложных хирургических вмешательств. Растет количество и разнообразие оперативных вмешательств в нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, трансплантологии, травматологии и других областях. Для создания необходимых условий для проведения обширных, сложных операций необходимо совершенствование анестезиологического обеспечения и подходов в выхаживании пациентов. Контингент хирургических пациентов неуклонно расширяется, растет количество возрастных и тяжелых больных, которые входят в группу «высокого риска».
Эти объективные факторы, влияющие на характер работы анестезиолога-реаниматолога, требуют расширения возможностей врача в двух основных направлениях: получение своевременной информации о реакциях организма больного, могущих быть предвестниками тяжелых нарушений витальных функций, и совершенствование интенсивной терапии, направленной к четко определенной цели. Например, в настоящее время развитие нейрохирургической помощи при суб­арахноидальных кровоизлияниях позволило решить данную проблему, начиная с выключения внутричерепных аневризм как в «холодном» периоде, так и на фоне суб­арахноидального кровоизлияния и наличия гематомы. Для анестезиолога-реаниматолога большое значение имеет как исходный неврологический статус пациента, определяемый интенсивностью субарахноидального кровоизлияния, наличием и локализацией гематомы, сте­пенью ишемии мозга и распространенностью артериального спазма, так и направленная интенсивная терапия сохранения неповрежденных отделов мозга и жизненно важных функций организма. Рутинная методика мониторирования артериального давления и ЭКГ больного в таких случаях имеет очень ограниченные возможности, так как не позволяет получать сведений о кислородной задолженности организма, о наличии дефицита или избытка объемов инфузии в зависимости от индивидуальных особенностей сердечно-сосудистой системы.

Мы пришли к выводу о необходимости внедрения качественно новых современных методов гемодинамического мониторинга состояния пациента и эффективной интенсивной терапии с заданными целями, что и является отражением протоколов целенаправленной терапии, доказавших свою эффективность в опубликованных клинических исследованиях и мета-анализах.

- Как вы считаете, в каком направлении будут совершенствоваться методы хирургической медицинской помощи? Какие имеются современные достижения в мировой практике?
- История развития кардиохирургии имеет много открытий, которые приводили к качественному росту и улучшению помощи пациентам, и одним из таких скачков стала разработка плавающего катетера Сван-Ганса, измеряющего давление в левых и правых отделах сердца и сердечный выброс методом разведения холодного раствора. Внедрение его в практику сыграло большую роль в развитии помощи пациентам с острой сердечной недостаточностью, разделив историю мониторинга деятельности сердца на две разные эпохи: «до» и «после».

Отличное определение сути мониторинга катетером Сван-Ганса было дано ученым Davy C.H. Cheng, отметившим, что основной заслугой термодилюционного метода является подбор адекватной терапии для пациента с сердечной недостаточностью.
В силу трудоемкости и инвазивности данного метода он применяется практически исключительно в кардиохирургии, причем не всегда рутинно.
В последние годы появились мониторы нового поколения, отвечающие требованиям так называемых интеллектуальных, которые перенесли нас на новый уровень получения информации о состоянии пациента в реальном режиме времени. Проведены крупные клинические исследования, показавшие явные преимущества применения методики мониторирования гемодинамики и ранней целенаправленной терапии, которые отразились на результатах лечения пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском при достаточно травматичных операциях, а также у больных в тяжелых критических состояниях, таких как отек легких, сепсис, шок.

- Какие методики гемодинамического мониторинга вы считаете наиболее подходящими для внедрения в клиническую практику?
- Технология мониторинга сердечного выброса на основе анализа контура пульсовой волны обладает достаточной информативностью и удобством для клинического применения. Нельзя не отметить технологию FloTrac, реализованную в мониторах Edwards Lifesciences, уникальность которой заключается в отсутствии необходимости ручных калибровок, автоматической компенсации меняющегося сосудистого тонуса пациента. А главное, она продемонстрировала свою эффективность в многочисленных опубликованных клинических исследованиях. Немаловажно, что эффективность методики оценена нашими западными коллегами как по клиническим параметрам, так и с экономической точки зрения.
В ряде работ было показано, что благодаря своевременной оптимизации гемодинамики предотвращаются осложнения, происходит ускорение активизации пациентов. Кроме того, сокращаются сроки госпитализации, что снижает расходы системы здравоохранения на лечение больных, позволяет повысить эффективность использования коечного фонда клиники.

Сергей ТОРШИН,
менеджер по развитию направления «анестезиологии и реанимации» в России и СНГ, представительство АК «Эдвардз Лайфсайенсиз АГ», лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, к.м.н.:

«Уже более 40 лет компания «Эдвардз Лайфсайенсиз» совместно с врачами создает и внедряет технологии для гемодинамического мониторинга. В 1970 году в ее лабораториях был разработан катетер Сван-Ганса как результат сотрудничества с кардиологами Джереми Сваном и Уильямом Гансом. Последние годы компания сфокусировалась на разработке методов мини-инвазивного гемодинамического мониторинга, осознавая высокую потребность врачей в получении гемодинамической информации о состоянии пациентов, у которых применение столь инвазивной методики, как катетер Сван-Ганса, не является оправданным.
Главную свою роль компания видит в предоставлении клиницистам возможнос­тей для образования: ведущими учеными регулярно читаются лекции, доступ к которым с помощью интернета может получить любой желающий врач анестезиолог-реаниматолог в России, осуществляется полноценная клиническая поддержка специалистов: мастер-классы с применением гемодинамического симулятора, конференции, школы-семинары. Также «Эдвардз Лайфсайенсиз» активно поддерживает научную работу по исследованию эффективности методик оптимизации гемодинамики у пациентов в критических состояниях и в хирургии «высокого риска».

 Литература:

1. Rivers EP, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368-77.

2. Cecconi M, et al. Goal-directed hemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia. Crit Care 2011;15:R132.

3. Ramsingh D, et al. Evaluation of a goal directed protocol in low-moderate risk patients having major abdominal surgery. Paper presented at: American Society of Anesthesiologists Annual Meeting; October 18, 2010; San Diego.

4. Benes J, et al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Crit Care 2010;14:R118.

5. Michard F. The burden of high-risk surgery and the potential benefit of goal-directed strategies. Crit Care 2011;15(5):447.

6. Rhodes A, et al. Goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a 15-year follow-up study. Intensive Care Med 2010;36:1327-32.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.