Деструктивный панкреатит: лечебно-диагностическая тактика, хирургические аспекты

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет. В структуре летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости он занимает ведущую позицию. Этому способствуют поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий.

Дмитрий КРАСИЛЬНИКОВ,
заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 КГМУ, профессор, заслуженный врач РФ, РТ, д.м.н.

Высокий процент летальности при остром деструктивном панкреатите связан не только с биотическими изменениями, происходящими в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке, но и травматичностью традиционных оперативных вмешательств, число которых у одного пациента порой достигает 5–6 и более.

Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, его клинико-морфологической формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания. Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и разных отделов забрюшинной клетчатки, а также факт их инфицирования определяют многообразие вариантов хирургической тактики. Это касается показаний к операции, сроков хирургического вмешательства, последовательности применения транскутанных, лапароскопических и лапаротомных методик. Кроме того, вопрос о выборе оптимальных вариантов хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом окончательно не решен.

Клинической формой острого деструктивного панкреатита (ОДП) в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротический парапанкреатит различной степени распространенности. Этот период характеризуется прогрессированием клинических и лабораторных признаков острого воспаления, повышением концентрации прокальцитонина в крови. При компьютерной томографии и УЗИ органов брюшной полости отмечают увеличение числа и размеров жидкостных образований, появление девитализированных тканей (секвестров) и/или наличие пузырьков газа. О септическом воспалении свидетельствуют и положительные результаты бактериоскопии и бактериологического посева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии.

Целью хирургического вмешательства при гнойных осложнениях ОДП является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Операция включает широкое вскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно–некротических очагов является некро-секвестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, при этом целесообразно использовать малоинвазивные методы (пункция и дренирование под УЗИ и КТ-наведением).

В отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ с 2009 по 2011 гг. находилось на лечении 782 больных с острым панкреатитом. Вследствие проведения комплексной консервативной терапии 619 пациентам не потребовалось выполнение хирургического вмешательства, 163 больных были оперированы. Средний возраст составил 46,5 лет. Послеоперационная летальность составила 17,7%.

Общепризнанными показаниями к операции считают:
– инфицированный панкреонекроз;
– панкреатогенный абсцесс;
– билиарный острый деструктивный панкреатит при наличии деструктивного холецистита и/или холедохолитиаза с нарастающей желтухой и гнойным холангитом;
– травматический панкреатит при наличии полного или частичного разрыва поджелудочной железы.

Ситуация при выборе способа лечения больных со стерильным панкреонекрозом неоднозначна. Объективных критериев, позволяющих достоверно, даже во время операции определить объем некроза поджелудочной железы, до настоящего времени нет. Таким образом, показания к открытым операциям при стерильном панкреонекрозе строго ограничены. Показаны, прежде всего, малоинвазивные хирургические вмешательства: видеолапароскопия, чрескожные пункционные вмешательства.

Видеолапароскопические вмешательства с лечебно–диагностической целью были выполнены 98 пациентам, непосредственно после этих операций произошло три летальных исхода. Показания для видеолапароскопических вмешательств были следующие:
– уточнение факта панкреонекроза;
– оценка распространенности и характера панкреатогенного перитонита;
– выявление источника перитонита другой этиологии;
– ферментативный перитонит;
– выполнение лапароскопической холецистостомы;
– оментобурсостомия.

Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ в стерильную фазу выполняли:
– при наличии отграниченных жидкостных образований забрюшинного пространства;
– для дренирования брюшной полости при ферментативном перитоните;
– для наложения холецистостомы или холангиостомы при желчной гипертензии;
– для бактериологического и биохимического исследования экссудата.

Тонкоигольное пункционное вмешательство позволяет определить наличие контаминации, оценить распространенность процесса деструкции и способствует выведению больного из эндотоксического шока. Полученный экссудат в обязательном порядке направляется на определение уровня амилазы, микробиологическое и цитологическое исследования. Контроль за состоянием брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляем ежедневным УЗИ, при затрудненной визуализации – РКТ или ЯМР томографией.

При проведении дренирующих перкутанных операций мы используем методы: стилет–катетер (одноэтапный), двухэтапный, троакарный. Если предполагается прохождение траектории через брюшную полость, мы применяем первые две методики. При дренировании забрюшинного пространства без контакта с брюшной полостью предпочитаем троакарный способ, позволяющий сразу установить дренажи большого диаметра, «гильзы» ретроперитонеостомы. Через ретроперитонеостомические отверстия осуществляем осмотр, санацию забрюшинного пространства и удаление секвестров корзинкой Дормиа.

Показаниями к пункционным и дренирующим лечебным чрезкожным вмешательствам при панкреатогенных органных и внеорганных жидкостных образованиях считаем:
1. жидкостные скопления в сальниковой сумке, в области селезенки и в паракольном пространстве;
2. формирующиеся постнекротические псевдокисты;
3. сформированные псевдокисты при наличии небольших тканевых включений и при отсутствии интерпанкреатической гипертензии;
4. рецидивные и резидуальные псевдокисты и жидкостные скопления брюшной полости;
5. абсцессы поджелудочной железы;
6. наличие жидкости в забрюшинном пространстве;
7. билиарная гипертензия.

Прежде всего пункционно-дренирующие методы применяются пациентам с инфицированным ограниченным деструктивным панкреатитом с нарастающей полиорганной недостаточностью и крайне сомнительной переносимостью операции. Применение малоинвазивных процедур позволяет ликвидировать септические проявления и в дальнейшем выбрать более подходящее время для оперативного вмешательства в условиях наступившей демаркации некротизированных тканей.

Противопоказаниями к пункционно–дренирующему лечению являются:
1. крупные секвестры в полости кисты;
2. признаки кровотечения в полость кисты;
3. подозрение на кистозную опухоль;
4. признаки панкреатической гипертензии;
5. «организованный» панкреонекроз без жидкостного компонента;
6. распространенный перитонит.

Из-за неодновременного созревания секвестров после традиционных операций довольно часто формируются абсцессы, дренирование которых производится под УЗ–наведением. Траектория введения дренажа определяется с учетом адекватности оттока отделяемого, возможности замены дренажа по необходимости. В абсцессы объемом более 60 мл устанавливаем два дренажа и более. При наличии секвестров проводим их замену на дренажи с большим просветом до 30 Fr. Большой внутренний просвет позволяет, в результате множественных промываний полостей, размывать и удалять фрагменты некротических тканей.

20 больным в стадии гнойных осложнений, с развитием забрюшинной флегмоны, ввиду тяжести состояния нами проведено первичное дренирование забрюшинного пространства. Дренирование проводим сразу из различных точек, которые выбираем с учетом возможно большего охвата дренируемого объема и адекватности дренирования.

За 2009–2011 гг. в клинике оперированы 163 больных в различных стадиях панкреонекроза. Было выполнено около 652 пункционно–дренирующих вмешательств и около 850 процедур по замене дренажей. Пункционная санация и кратковременное дренирование проведено 27 больным. Дренирование полости малого сальника, парапанкреатической клетчатки, паракольного пространства, тазовой клетчатки при абсцессах – 136 больным. Из них 89 больным до и 47 – после открытого оперативного лечения.

Особенно надо отметить важность РКТ-контроля. Если не удается четко определить состояние забрюшинного пространства и поджелудочной железы только при помощи УЗИ, дренирование проводим под контролем РКТ.

Достоверно отмечено (с использованием прогностических систем Renson и APACHI–2) уменьшение частоты оперативных вмешательств в группе больных, где использовались навигационные технологии, по сравнению с пациентами, к которым применялась традиционная хирургическая тактика.

Инфицированные формы панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная киста) независимо от степени полиорганных нарушений требуют оперативного лечения. В противном случае фатальный исход заболевания неизбежен.

Варианты хирургических вмешательств при инфицированном панкреонекрозе (ИП) включают в себя открытые вмешательства (лапаротомия, люмботомия) и закрытые (чрескожные вмешательства под контролем УЗИ, видеолапароскопия). При развитии ИП, когда по результатам УЗИ, КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над жидкостным (либо последний вовсе отсутствует), а степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования ограниченно.

В наших наблюдениях было выполнено 132 открытых вмешательства по поводу инфицированного панкреонекроза. При этом основными оперативными доступами являются:
– срединная лапаротомия;
– двухподреберная лапаротомия;
– люмботомия;
– срединная лапаротомия с синхронной люмботомией.

После выполнения лапаротомии основное внимание должно быть уделено оценке распространенности и характера поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости. Основные этапы вмешательства: широкое вскрытие полости малого сальника, абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия, секвестрэктомия, мобилизация селезеночного угла ободочной кишки, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны. Цель, к которой стремится хирург, заключается в выявлении, полноценном санировании и адекватном дренировании всех гнойно–некротических полостей.

Однако одномоментная санация у части больных с инфицированным панкреонекрозом не всегда удается, требуются повторные вмешательства, так называемые программируемые санации. Клинический смысл разделения санаций на этапы основывается на следующих положениях:
– факт неодновременного созревания секвестров;
– вторичное прогрессирование гнойного процесса по типу затеков;
– большая опасность септического шока при одномоментном раскрытии обширных забрюшинных нагноений.

Программируемые санации выполняли в режиме 24–72 часа или «по требованию», т.е. при возникновении экстренных показаний.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.