Оказание неотложной медицинской помощи с позиции реаниматолога

Оказание неотложной помощи всегда являлось краеугольным камнем медицины. Несмотря на то, что с нее начинались тысячелетняя история и развитие медицинской науки, сегодня, в XXI веке, мы продолжаем говорить о ее несовершенстве и нерешенных проблемах, постоянно пытаемся ее реформировать и улучшать.

Александр ВАНЮШИН,
руководитель отделения и интенсивной терапии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», врач анестезиолог-реаниматолог

Написано много книг, проведены клинические исследования, изданы регламентирующие приказы, однако проблема в реализации принципа «золотого часа» в оказании неотложной медицинской помощи (НМП) остается актуальной и по сей день. НМП – чрезвычайно важная область в медицине, требующая усовершенствования, развития и изучения. Хочу выделить основные проблемы и вероятные пути их решения на стационарном этапе.

Система оказания скорой медицинской помощи (СМП) на догоспитальном этапе на сегодняшний день далека от идеала не только в сельских районах, но и в крупных городах. Если со своевременностью и быстротой прибытия бригад СМП ситуация меняется к лучшему, то в отношении качества ее оказания проблем достаточно. Малоинформативная статистика о количестве обслуживаемых вызовов, госпитализаций, списанных медикаментов не отражает всей реальной картины, а относительно благополучные показатели отличаются от того, что мы видим в приемных отделениях многопрофильных или узкоспециализированных больниц, куда этот пациент доставляется. Зачастую поступление экстренного больного является неожиданностью для ЛПУ и сопряжено с долгим ожиданием дежурных врачей.

Отсутствие преемственности на этапах оказания экстренной медицинской помощи приводит к снижению ее эффективности и сказывается на ближайших и отдаленных результатах лечения. Есть много определений НМП, но мне нравится простое: «Незамедлительная и быстрая медицинская квалифицированная помощь человеку с остро развившимся заболеванием или повреждениями, при которых требуется немедленное медицинское вмешательство, без оказания которого пациент погибнет». Ключевые слова: «быстрота» и «квалифицированная».

Начало, а точнее, продолжение оказания НМП на стационарном этапе должно осуществляться с момента доставки пациента в приемное отделение стационара. Еще несколько лет назад даже в РКБ неотложная помощь с момента поступления пациента в клинику оказывалась с большой отсрочкой. Причин этому было много, но главная – неэффективная организация приемных отделений, недостаток оборудования и кадровые проблемы. Понятие «приемный покой» оправдывало свое название – с упором на слово «покой». Сегодня мы по опыту ведущих учреждений России, зарубежных клиник вносим изменения в структуру приемных отделений. Цели модернизации: обеспечение оперативности обследования с использованием необходимого набора диагностических исследований, принятие решений о тактике, в том числе экстренного оперативного вмешательства, и только после этого – госпитализация или перевод больного в профильное или реанимационное отделение. Ввели понятие «приемно-диагностическое отделение» (ПДО), где начинается лечение пациента «с колес». Предлагались также определения «отделение неотложной (скорой) медицинской помощи», но суть не в этом. Главное, чтобы в ПДО была организована работа с учетом преемственности, незамедлительности и полноценности оказания любого вида медицинской помощи экстренному пациенту, включая всю необходимую диагностику, в максимально короткое время.

Остается проблемой не только кадровый состав и штатное расписание современных ПДО, но и формирование табеля обязательного медицинского оснащения. «Остаточный» принцип должен быть изменен на «приоритетный» при организации современного ПДО. Ранее в состав приемных отделений входил лишь процедурный кабинет. Диагностические службы бессистемно располагались по всему зданию в значительном удалении от ПДО, создавая серьезные трудности в оказании экстренной медицинской помощи. Кадровый состав и сегодня во многих приемных отделениях включает врача-терапевта, редко – хирурга, медсестру и санитарку. Разве могут они, не имея специализации по НМП, повседневно оказывать адекватную медицинскую помощь пациентам и пострадавшим с широким кругом заболеваний? Нет! Об этом свидетельствует многообразная и богатая история развития советской медицины с архаичной структурой приемных отделений, не рассчитанных на поступление даже малого количества тяжелых больных или пострадавших, не говоря уже о вероятных чрезвычайных ситуациях и катастрофах. Система вызова (приглашения) специалиста в ПДО давно изжила себя как неэффективное решение.

Организация неотложной медицинской помощи в приемно-диагностических отделениях остается пока одной из сложных и не до конца решенных проблем в Республике Татарстан. Мы понимаем, что возможности крупных, хорошо оснащенных медицинских центров республики, оказывающих круглосуточно любой вид медицинской помощи населению, существенно выше. Однако имеется много центральных районных больниц, городских ЛПУ, где не все виды неотложной медицинской помощи доступны. Принцип «своевременность» соблюден, а «доступность» не всегда.

Сегодня эффективен только мультидисциплинарный принцип при оказании неотложной медицинской помощи. Исследования в этой области и опыт ведущих стран показывают, что командный подход особенно эффективен при оказании экстренной медицинской помощи больным, не только в приемном отделении, но и на всех этапах стационарного лечения тяжелого больного. Однако в ПДО он приобретает особые актуальность и значение, когда необходимо эффективное взаимодействие медицинского персонала: среднего и младшего, врачей диагностических служб; врачей-реаниматологов, кардиологов, неврологов, травматологов, нейрохирургов, хирургов.

На сегодняшний день высокую эффективность показали протоколы обследования и оказания неотложной медицинской помощи при инсультах, острых коронарных синдромах, инфарктах миокарда, травмах. С первых минут пациента встречает команда специалистов, а не диспетчер-медсестра.

В современных клиниках в ПДО должна быть сформирована мультидисциплинарная бригада для оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи. В ее состав должны входить врачи различных специальностей, прошедшие специальную подготовку, – от кардиолога и хирурга до врача функциональной диагностики. Осуществлять руководство такой бригадой должен только врач-интенсивист – анестезиолог, реаниматолог, врач скорой помощи.

Данные ряда американских исследований свидетельствуют о том, что самым эффективным звеном в этой команде является врач-реаниматолог как единственный специалист, имеющий опыт работы с пациентами в критических состояниях с любой патологией. Скажите, разве врач-хирург приемного отделения сможет быстро и эффективно оказать медицинскую помощь больному с инсультом? А врач-невролог способен незамедлительно провести весь диагностический комплекс и принять тактически верное решение при лечении больного с острым инфарктом миокарда? А сколько врач-терапевт приемного отделения потратит времени на поиск нейрохирурга, реаниматолога и травматолога при поступлении пострадавшего с ДТП в тяжелом состоянии?

Врач-реаниматолог, который ежедневно сталкивается с такой категорией пациентов («с колес»), параллельно с известным ему комплексом диагностики, начнет эффективно лечить больного. Осуществляя координацию и руководство, врач-интенсивист (у нас в стране это пока только врач реаниматолог-анестезиолог) привлекает в бригаду любого специалиста, будь то врач лабораторной диагностики, КТ, УЗИ, рентгенолог, хирург или терапевт.

Говоря о мультидисциплинарности, нельзя не учитывать «человеческий фактор». Это очень актуальная и важная проблема в экстренной медицине. Я выступаю убежденным противником так называемого «индивидуального и творческого клинического мышления» в условиях экстренной медицины. НМП должна базироваться на современных протоколах, стандартах, основанных на данных доказательной медицины. «Errare humnum est – человеку свойственно ошибаться». Субъективизма здесь быть не должно! Мультидисциплинарная бригада и современное диагностическое оборудование сводят к минимуму ошибки, которые могут стать фатальными для пациента. Настало время внедрять «Концепцию защиты пациента». Это очень актуально для больного, находящегося в критическом состоянии, когда он лишен возможности «защитить» себя.

Необходимо улучшать систему непрерывного мониторинга за тяжелым пациентом. Четко следовать изученным и утвержденным протоколам оказания неотложной медицинской помощи. Еще одна проблема, требующая четкой регламентации, – медикаментозная терапия в условиях НМП. Если раньше мы уповали на обилие назначенных препаратов, то большинство из них сегодня в мире признано неэффективными, а многие даже опасными. Полипрагмазия в медицине критических состояний уходит в прошлое, поскольку она бесполезна, экономически ущербна, а иногда и вредна.

Очень важную роль играет система взаимодействия госпиталя и догоспитальных служб быстрого реагирования (Скорая помощь, МЧС, Медицина катастроф, Санитарная авиация и т.д.). Не больной ждет помощи, а команда специалистов – больного. При сегодняшнем уровне развития коммуникаций это должно становиться рутинной практикой. Кроме случаев самообращения все поступления экстренных больных должны сопровождаться передачей всей возможной информации, позволяющей подготовить адекватный прием больного и обеспечить преемственность лечения в стационаре.

С момента поступления пациента с тяжелой политравмой до операционной должны проходить минуты, а не часы! Я считаю, что ни один больной с острым инфарктом миокарда не должен поступать в больницу, где нет круглосуточной ангиографии, эхокардиоскопии и современной биохимической лаборатории. Не может пациент с инсультом или черепно-мозговой травмой быть направлен в клинику, где нет компьютерной томографии. Опасно для больного с острой хирургической патологией поступать в больницу, где нет ультразвуковой диагностики или эндоскопии! В системе экстренной помощи не нужны маломощные, узкоспециализированные и плохо оснащенные больницы, где условия для оказания неотложной медицинской помощи ограничены. Лучше потратить еще несколько минут на транспортировку и доставить пациента по назначению, где ему будет оказана исчерпывающая специализированная помощь.

Эффективная и четкая организация – самый важный фактор успешной неотложной медицинской помощи и лечения пациента! Что нужно сегодня для организации работы служб неотложной медицинской помощи в стационаре? Эффективное взаимодействие всех служб! Не бояться отступать от традиционных схем и вносить изменения в структуру отделений, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Готовить специалистов, повышая их статус и полномочия. Иметь четкие регламенты и логистическую схему технологических этапов экстренной медицинской помощи в стационаре.

Изменения необходимы, несмотря на сопротивления со стороны консервативной части медицинского сообщества. Мы должны развиваться и идти вперед, опираясь на мировой опыт и достижения, не дожидаясь скорого изменения в нормативной базе. Человеческую жизнь не пропишешь в приказах. А любой вид медицинской помощи ценен не пиаром в средствах массовой информации, а доступностью и качеством. Мы делаем первые успешные шаги в этой области. Но проблем остается много: штаты, финансы, техника... Мы это можем решить, если научимся начатое доводить до конца и не бояться менять старые принципы, внедряя новые современные модели.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.