Значимость проблемы инфекций, связанной с оказанием медицинской помощи, трудно переоценить — каждый десятый случай внутрибольничных инфекций заканчивается летальным исходом. По меньшей мере половина случаев внутрибольничных инфекций предотвратима.
Профилактика по остаточному принципу
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) или, как их теперь принято называть, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), актуальна для всего мира. Но, если на Западе уже пришли к тому, что лучше вложить средства в профилактику, чем потом тратиться на дорогостоящее лечение (ВБИ лечатся очень трудно в связи с высокой антибиотикорезистентностью госпитальных штаммов), то у нас профилактические мероприятия, особенно в ЛПУ, до сих пор финансируются по остаточному принципу. Госпитальные эпидемиологи вынуждены выбирать средства и методы не по их эффективности, а по пресловутому критерию цена/качество – то есть лучшие из худших, чтобы не было уж совсем плохо.
Среди предпосылок эпидемиологического неблагополучия в ЛПУ можно выделить:
• Недостаток эффективных антибиотиков, антисептиков, моющих, дезинфицирующих средств, медицинского инструментария, белья, стерилизационного оборудования;
• недостаточный набор и площади помещений;
• нарушения в работе вентиляции; аварийные ситуации на водо- и канализационных сетях, перебои в подаче холодной и горячей воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении;
• дефицит врачей, медсестер и санитарок;
• невыполнение персоналом санэпидрежима;
• недостаточная квалификация специалистов и неверный выбор ими режимов применения антисептических и дезинфицирующих средств;
• эмпирический метод назначения антибиотиков без лабораторной проверки чувствительности к ним микроорганизмов.
Выявление и анализ ИСМП в России осложняются еще и порочной практикой поиска «крайних», когда надзорные ведомственные органы в случае обнаружения внутрибольничных инфекций больше озабочены поиском виноватых и суровостью оргвыводов, чем оказанием ЛПУ реальной методической и организационной помощи. Все это приводит к массовому сокрытию случаев ВБИ медицинским персоналом и, как следствие, невозможностью контролировать ситуацию как в отдельных медицинских учреждениях, так и в отрасли в целом. По данным официальной статистики, в России ежегодно регистрируется от 50 до 60 тысяч случаев больничного инфицирования, однако по расчетным данным, реальный показатель в 40-50 раз выше и достигает 2-2,5 млн случаев в год.
Из концепции слов не выкинешь
Однако в этой сфере есть и положительные тенденции. Прежде всего, надо отметить утверждение в 2011 году «Национальной концепции профилактики ИСМП», которая сменила аналогичный документ 1998 года. Это концепция уже совершенно другого уровня, которая определила перспективные направления профилактической работы. И каждое слово в ней имеет особое значение. Концепция предусматривает и создание национальной системы мониторинга эпидемиологической безопасности, и новые параклинические (профилактические) технологии в соответствии с международными стандартами, выявление и исключение из практики здравоохранения небезопасных медицинских технологий, новый уровень обучения персонала и многое другое.
В рамках реализации Концепции создана НАСКИ – Некоммерческое партнерство Национальная ассоциация специалистов по контролю ИСМП, которая объединила не только госпитальных эпидемиологов, но и врачей других специальностей, научные учреждения, производителей медицинских изделий, лекарственных и профилактических средств, административные структуры. Всех, кто заинтересован в решении данной проблемы. Целями Ассоциации являются содействие развитию медицинской науки и практики здравоохранения по обеспечению должного уровня качества и безопасности медицинской помощи населению и профилактике ИСМП. И деятельность НАСКИ уже приносит важные результаты.
Издан первый сборник методических документов «Рекомендации по акушерству и гинекологии». Это сборник долгожданных стандартов оказания медицинской помощи, где сведены воедино и подробно описаны современные алгоритмы проведения медицинских манипуляций. В нем есть ответы на самые актуальные вопросы, как нужно организовать лечебный процесс, чтобы избежать любых инфекционных осложнений – от постинъекционных абсцессов до появления антибиотикорезистентных госпитальных штаммов. Ассоциацией проведены две крупные научно-практические конференции – в Кемерово и в Казани, а также Международный конгресс в Москве в ноябре 2013г, где широчайшим образом освещались все проблемы, связанные с ИСМП.
Начались подвижки в решении насущного вопроса повышения квалификации госпитальных эпидемиологов. Дело в том, что курс обязательного последипломного обучения по специальности «эпидемиология» не дает знаний и практических навыков, необходимых для работы госпитальных эпидемиологов ни в стационарном, ни в амбулаторном лечебном учреждении. Тематическое усовершенствование, например, по дезинфектологии, получить очень сложно без наличия сведений о работе в учреждении, занимающемся дезинфекционной деятельностью. Получить усовершенствование по клиническим дисциплинам, так необходимым для эпидемиологов, работающих на госпитальной базе, практически нереально по имеющимся нормативным документам. Таким образом, основная масса госпитальных эпидемиологов, получив определенные навыки работы, в основном в органах санэпиднадзора, постигала специфику работы в ЛПУ самостоятельно, методом проб и ошибок в процессе работы. Но ситуация меняется. Сегодня эпидемиолог уже может получить усовершенствование по госпитальной эпидемиологии и по дезинфектологии на кафедре эпидемиологии и дезинфектологии КГМА, на кафедрах эпидемиологии в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде и Кемерово, и затем на правовых основаниях руководить профилактической работой в своем учреждении.
Опыт Татарстана
Хочу с удовлетворением отметить, что наша республика вносит свою лепту в позитивные изменения. Одним из прообразов НАСКИ на региональном уровне послужила Ассоциация госпитальных эпидемиологов Татарстана. Мы одними из первых начали поднимать вопрос о необходимости объединения специалистов этой профессии, совершенствовании системы последипломного образования эпидемиологов. Не обошлось без нашего участия и в вопросе противодействия проникновению на рынок неэффективных дезинфицирующих средств и стерилизующих препаратов из действующих веществ (ДВ), которые стериллянтами отнюдь не являются. Стараемся популяризировать любую значимую информацию в помощь практическим эпидемиологам, например, из доклада Канищева В.В., НИЦ ФГКУ «33 ЦНИИИ МО РФ» на конференции, посвященной 80-летию НИИ дезинфектологии.
Есть свои определенные наработки и в вопросах практической организации системы профилактики ИСМП в лечебных учреждениях. В Межрегиональном клинико-диагностическом центре организатором этой работы является дезинфекционно-эпидемиологический отдел. В его функции входят, в частности, разработка алгоритмов профилактики при проведении различных медицинских технологий и манипуляций, в т.ч. на первоначальном этапе догоспитального обследования пациента или при поступлении его в стационар в ургентном порядке, что необходимо для обеспечения безопасности пребывание больного - как для него самого, так и для других. В течение месяца, например, в хирургические отделения может поступить до 10-15 пациентов, инфицированных вирусом гепатита В и С, и с ВИЧ-инфекцией. Для медицинского персонала должны быть созданы условия, минимизирующие возможность инфицирования медицинских работников при проведении инвазивных манипуляций с инфицированными пациентами, т.е. качественные средства защиты: спецодежда, перчатки.
В этом году мы проводили научно-практические испытания перчаток с внутренним антимикробным покрытием. Опыте показал, что после 1-3 и даже (в одном случае) после 5 часов работы в перчатках перчаточный сок оставался стерильным. Это гарантирует защиту пациента при появлении микротрещин на перчатках, но также защищает и медицинский персонал, т.к. инактивируются микроорганизмы при случайном попадании в перчатку. Единственное желание в этом случае – это возможность закупить такие перчатки.
Разумеется, в зону ответственности эпидемиолога входит разработка и внедрение в учреждении технологий для обработки хирургического инструментария, низкотемпературных методов стерилизации высокотехнологичных инструментов; и, что особенно актуально на современном этапе развития медицины, эндоскопов, в т.ч. гибких.
В МКДЦ удалось организовать процесс обработки гибких эндоскопов на самом современном уровне: в эндоскопическом отделении имеется отдельное помещение для мойки и ДВУ эндоскопов, две специализированные моечные машины, « грязные» и «чистые» потоки процесса обработки разделены, для «чистой» и «грязной» зоны выделена свои медсестры-дезинфекторы. Даже вода, которой промываются эндоскопы, имеет самую высокую степень очистки: фильтры очищают воду не только от бактерий или крупных частиц окиси железа, но даже от вирусов. Средство, которое используется для дезинфекции высокого уровня эндоскопов в аппарате «Adaptaskope» повторно не используется, а сливается в канализацию, также проводится самодезинфекция машины – так что риск повторной контаминации эндоскопа практически исключен.
В нашей стране много внимания уделяется покупке «тяжелого» оборудования – томографов, аппаратов УЗИ, эндоскопов, аппаратов–роботов (Da Vinci) и т.д; на открытие соответствующих отделений приглашают СМИ и высоких гостей. Однако из приобретения дезинфекционного оборудования делать праздник не принято, но именно оно во многом определяет безопасность оказания медицинской помощи. В некоторых городах России при департаментах здравоохранения созданы комиссии, которые ведут рейтинг безопасности лечебных учреждений. И понятно, что учреждение, в котором процесс обработки эндоскопов, хирургических инструментов, и других профилактических технологий организованы эффективно, будет значительно более безопасным, чем то, где все это производится вручную той же самой медсестрой, которая помогает врачу в приеме больных и имеет еще кучу всяких обязанностей.
Большое значение в вопросе организации инфекционной безопасности медицинской помощи имеет повышение грамотности медперсонала по соблюдению профилактического и противоэпидемического режимов во всем многообразии этих направлений, в т.ч. быстрое информирование или дистанционное обучение. В МКДЦ этому способствует удобная система внутренней компьютерной связи, через которую до каждого врача и медсестры можно не только донести презентационное сообщение, но и провести тест по усвоению материала. Ожидаемый долговременный эффект оказывает применение симуляционных методов. Так, например проведение занятий по предоперационной обработке рук с использованием порошка люминофора оставило сильное впечатление: после опудривания люминофором некачественно помытые участки кожи рук светились в темноте при ультрафиолетовом освещении, наглядно показывая хирургу огрехи в обработке, и каждый старался помыться так, чтоб не «засветиться» вновь. Это сильное визуальное восприятие своих ошибок заставляет в ежедневной практике обращать особое внимание медработников на эти участки при хирургической обработке рук.
Для меня очень важно, что и врачи, и средний медперсонал не скрывают от эпидслужбы возникающие проблемы, а понимают необходимость совместного их решения, советуются, приходят за помощью. Это доверие является, может быть, главным системообразующим фактором в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Валентина Шарафутдинова,
главный внештатный специалист по дезинфектологии МЗ РТ, заведующая дезэпидотделом МКДЦ
