Интервью заместителя главного врача ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, главного внештатного специалиста хирурга Минздрава РТ, профессора, д.м.н. Андрея Анисимова.
Андрей АНИСИМОВ
заместитель главного врача ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, главный внештатный специалист хирург Минздрава РТ, профессор, д.м.н.
- Какие патологические состояния чаще всего являются причинами для оперативных вмешательств в Татарстане?
- Основным поводом для оперативных вмешательств в общехирургических стационарах Республики Татарстан, как в городах, так и в сельской местности, является острая хирургическая патология, которая включает в себя острые воспалительные заболевания и травмы органов грудной, брюшной полостей и сосудов. Несмотря на то что острые хирургические заболевания имеют многофакторную этиологию, в общей структуре экстренной хирургической патологии преобладают больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости. С ними связан основной объем оперативных вмешательств, которые выполняются по экстренным показаниям. Анализ динамики структуры причин смерти по основным семи экстренным хирургическим нозологическим формам «острого живота» за последние пять лет свидетельствует о том, что наибольший удельный вес в структуре причин смерти в последние годы принадлежит острой непроходимости кишечника, желудочно-кишечным кровотечениям и острому панкреатиту. Пожалуй, на сегодня эти нозологические формы являются наиболее значимыми для республиканской неотложной хирургической службы. В этом аспекте мне бы хотелось обратиться к руководителям и сотрудникам кафедр хирургического профиля наших медицинских вузов с просьбой уделять особое внимание повышению квалификации хирургов в вопросах диагностики, лечения и выбора хирургической тактики именно при этих заболеваниях.
- Какие виды хирургических вмешательств сегодня проводятся в нашей республике?
- Сегодня в Татарстане выполняются практически все виды операций, которые освоены в России. Прежде всего, это общехирургические вмешательства при острых хирургических заболеваниях и травмах органов грудной и брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, челюстно-лицевой области, сосудов. Они относятся к переднему краю оказания хирургической помощи. Такие операции выполняются в общехирургических отделениях центральных районных больниц.
Одновременно в Татарстане активно развивается и высокотехнологическая хирургическая помощь. В этом аспекте хочется отметить, что стратегия руководства Министерства здравоохранения Республики Татарстан и республиканской хирургической службы подразумевает использование комплексного сбалансированного подхода к устранению или уменьшению предотвратимых причин возникновения этих болезней и действий, направленных на улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов. Приступая к практической реализации этой стратегии, мы отдавали себе отчет в том, что, с одной стороны, экстренная хирургическая помощь и по порядку оказания, и по содержанию становится все более специализированным видом помощи, технологически насыщенным и дорогостоящим, а ее организация требует особого внимания и совершенствования.
С другой стороны, проблема осложняется трудностями своевременной диагностики неотложной патологии, оценки состояния пациента, ограниченными возможностями большинства лечебных учреждений в оказании больным своевременной и адекватной помощи. Именно поэтому Минздравом РТ в рамках Программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011—2012 гг.» большое внимание было уделено укреплению материально-технической базы и реконструкции лечебно-профилактических учреждений, в том числе и хирургического профиля. Проведенная работа по оптимизации структуры отрасли для хирургической службы в целом проявилась в образовании трех административно-территориальных зон с центрами высокотехнологичной хирургической помощи в Казани, Набережных Челнах и Альметьевске.
Это позволило значительно повысить доступность и качество экстренной специализированной, в том числе высокотехнологичной хирургической помощи. В 2012 году в рамках государственного задания высокотехнологичную хирургическую помощь получили 24 768 пациентов. Это и кардиохирургические операции, начиная с малоинвазивных, таких как стентирование, баллонная ангиопластика, и, заканчивая операциями с использованием аппаратов искусственного кровообращения, такими как аортокоронарное шунтирование, различные варианты реконструктивных операций при пороках сердца. Это и нейрохирургические вмешательства при нетравматических кровоизлияниях, аневризмах и мальформациях сосудов головного мозга, при нейроонкологической патологии. Большой шаг вперед сделала в Татарстане и хирургическая ангиология. У нас выполняются как открытые протезирования крупных сосудов, так и малоинвазивные вмешательства — установки стент-графтов через небольшие проколы в сосудах и проч. Широко тиражируются вмешательства с использованием эндовидеолапаро- и торакоскопических методик и др.
Объемы оказанной высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе хирургического профиля, ежегодно увеличиваются. Если в 2006 году в Татарстане ее получили 9246 человек, то в 2013 году планируется достичь показателя в 25 тысяч. Пока результаты не подведены, но, думаю, мы перекроем эту цифру.
Ну и, конечно же, я не могу не сказать о таком важном и перспективном разделе хирургии как трансплантация органов. За последние два года республика вошла в число регионов, в которых это направление активно развивается. В 2012 году у нас было выполнено 22 трансплантации почки. Начиная с 2011 года у нас проведены 3 успешные пересадки печени и 3 — сердца.
В настоящее время по поручению президента РТ готовится республиканская целевая программа по развитию трансплантологии. Мы должны решить очень амбициозную задачу: перейти от разовых эксклюзивных пересадок органов к регулярному выполнению этих операций. Так, в год планируется выполнять до 8 трансплантаций печени и 8 — сердца. Одновременно планируется развивать такое направление хирургической трансплантологии как пересадка поджелудочной железы. Одной из важных задач республиканской программы станет развитие органного донорства. Без него невозможно говорить о нормальном существовании и развитии трансплантологии. Предусмотрены мероприятия, направленные на формирование положительного общественного мнения к этой проблеме. К сожалению, в последнее время были случаи, когда в желтой прессе муссировалась недостоверная информация, негативно влияющая на отношение людей к органному донорству. В рамках республиканской программы планируется освещение положительных сторон органного донорства и трансплантологии в целом в СМИ с привлечением представителей различных религиозных конфессий и общественных организаций.
Предусмотрено и развитие донорских баз с дополнительным материально-техническим оснащением этих клиник. На сегодня действующими центрами трансплантации в Татарстане можно считать два медучреждения — это Республиканская клиническая больница МЗ РТ, где проводятся пересадки почки и печени, и Межрегиональный клинико-диагностический центр, в котором осуществляют трансплантации сердца.
- Какие основные приоритеты развития хирургической службы Татарстана вы хотели бы выделить?
- Стратегия развития хирургической службы, как и системы здравоохранения республики в целом, направлена на рациональное использование имеющихся ресурсов, для того чтобы охватить население самыми современными видами хирургической помощи. В этой связи хотелось бы обратить внимание на то, что развитие высокотехнологичной хирургии неизбежно ведет к необходимости создания инфраструктуры, оптимизирующей эффективность работы дорогостоящих хирургических центров. Сегодня в рамках региональной программы развития здравоохранения в Республике Татарстан реализуется логистика трехуровневой системы оказания хирургической помощи в соответствии с порядками. По аналогии с созданной в 2009–2011 годах сетью травмацентров централизация ресурсов хирургической службы подразумевает их ревизию и перегруппировку в интересах максимального удовлетворения запросов больных.
Пациент хирургического профиля должен поступать в хирургический центр, где ему будет оказан полный объем необходимой хирургической помощи. Причем важно оперативно доставить больного не столько в ближайшее медучреждение, как это делалось раньше, сколько туда, где есть соответствующее оборудование и квалифицированные специалисты для проведения полноценного объема диагностической и лечебно-реанимационной программы. Если речь идет о крайне тяжелом пациенте, который просто не выдержит транспортировки в более отдаленный высокотехнологичный хирургический центр, либо о человеке со стабильными показателями гомеостаза, которого можно лечить на месте, его должны направлять в хирургический стационар центральной районной больницы. Или по аналогии с травмацентрами – в стационар третьего уровня. В отношении тяжелых больных его задача – поддержать витальные функции пациента и стабилизировать его состояние для последующей транспортировки в хирургический центр более высокого уровня.
Формирование второго уровня системы оказания хирургической помощи – межмуниципальных центров - необходимо для решения стратегической задачи своевременного оказания экстренной специализированной хирургической помощи при жизнеугрожающих состояниях, которые определяют структуру смертности населения. В стационарах второго уровня, площадкой для организации которых должны стать межмуниципальные сосудистые центры с высокотехнологичным медицинским оборудованием, современными компьютерными томографами и квалифицированными кадрами, целесообразно сосредоточить основной объем стационарной хирургической помощи.
Лечение наиболее сложных хирургических заболеваний, таких как третичный перитонит, инфицированный панкреонекроз с глубокими степенями эндогенной интоксикации, тяжелые формы портальной гипертензии и т.п. должно проводиться в хирургических стационарах первого уровня, в которых уже сегодня оказывается реальная высокотехнологичная помощь с применением современного диагностического оборудования и всего спектра реанимационного пособия.
Такой трехуровневый подход обеспечивает доступность всех видов хирургической помощи, независимо от уровня её сложности, в установленные сроки каждому гражданину, проживающему в республике.
Главный итог — положительная демографическая ситуация, которая достигнута за счет повышения рождаемости и снижения смертности от управляемых причин. Свой вклад в эту положительную тенденцию внесла и хирургическая служба Татарстана. В течение последних шести лет летальность на хирургической койке неуклонно снижается.
Неотъемлемой и наиболее важной частью ресурсного обеспечения процесса оказания экстренной хирургической помощи являются кадры врачей-хирургов. По состоянию на 1 января 2013 года во взрослых хирургических стационарах Республики работало 460 хирургов. Таким образом, обеспеченность врачами хирургами составила 1,44 на 10 тысяч постоянного взрослого населения. При этом, если укомплектованность занятыми должностями составила 97,8%, то укомплектованность физическими лицами – всего лишь 63,8%. Другими словами, кадровый дефицит стал одним из самых серьезных вызовов для хирургической службы в последние годы.
Причин такой ситуации несколько. Это и низкая приверженность профессии хирурга выпускников медицинского университета. Во многом это связано с тем, что престиж хирургической специальности, особенно ее неотложной составляющей, в последние годы падает. Приток молодых кадров в хирургию снизился. В основном «костяк» неотложной хирургической службы в районах — это специалисты старших возрастов. А ведь еще на памяти нашего поколения времена, когда профессия хирурга была самой престижной в медицине.
С моей точки зрения, пути решения находятся в плоскости повышения эффективности персональной работы с теми, кто уже учится, увеличения доли целевой подготовки в интернатуре и ординатуре, активизации работы главных врачей ЛПУ совместно с главами муниципалитетов по предоставлению дополнительных гарантий, в т. ч. по выделению жилья, дальнейшей реализации программы «Земский доктор», а также разработанной поправки в Трудовой кодекс, разрешающей сельским врачам дежурства на дому.
Дальнейшее развитие хирургической службы невозможно представить и без информатизации здравоохранения. Сегодня врач-хирург из отдаленной ЦРБ в режиме онлайн может связаться со специалистами ведущих клиник Татарстана, таких как РКБ МЗ РТ, МКДЦ, БСМП г. Набережные Челны, ГКБ №7 г. Казани. Безусловно, необходимо дальше развивать телемедицину и тиражировать этот опыт. Хочется верить, что в наступающем 2014 году произойдет окончательное внедрение компьютерных рабочих мест врачей-хирургов с возможностями дистанционного непрерывного образования, телеконсультаций с коллегами, помощи в принятии решений, а также уменьшением объема бумажного документооборота.
- На ваш взгляд, в чем секрет успешной хирургической практики?
- Я всегда говорю о том, что в основе успеха хирурга лежит работа его команды. Операция — это изнуряющий тяжелый труд всей бригады, начиная с санитарок и заканчивая врачом. Если хотя бы одно из звеньев этой цепочки даст слабину, хороших результатов не будет, каким бы квалифицированным не был оперирующий специалист. В хирургии нашей республики трудится огромная армия средних медицинских работников и младшего медицинского персонала. Без их добросовестного отношения к своему делу были бы невозможны те достижения в здравоохранении, которыми сегодня гордится Татарстан!
