Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место среди причин временной или постоянной потери трудоспособности, инвалидизации, а среди всех причин летальности они составляют 55-56 %. В связи с этим большое значение приобретают выявление факторов риска, своевременная диагностика, проведение мероприятий по профилактике и лечению. Среди последних важная роль принадлежит хирургическим методам.
Роин ДЖОРДЖИКИА
главный специалист сердечно-сосудистый хирург, врач Межрегионального клинико-диагностического центра, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КГМУ, профессор, д.м.н.
На современном этапе сердечно-сосудистая хирургия основывается на высокоточных методах диагностики патологического процесса, интраоперационном применении достижений техники, электроники, биоинжинерии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии, фармакологии, реабилитации и др. Разрабатываются и неуклонно внедряются малотравматичные и вместе с тем высокоэффективные методы, позволяющие лечить тяжелых, пожилых, ранее неоперабельных больных, имеющих подчас сочетанные заболевания сердечно-сосудистой системы (например, ИБС, порок сердца, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных и периферических сосудов).
Наиболее распространенным заболеванием системы кровообращения является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Доля ИБС и его осложнений в структуре смертности составляет 52,8 %. В лечении этого заболевания на современном этапе применяются эндоваскулярные и хирургические методы лечения. Эндоваскулярные методы малотравматичны и используются в лечении одно-двухсосудистых поражений коронарного русла при наличии анатомических условий. Они незаменимы при лечении острого коронарного синдрома, когда при сужении (или закрытии) коронарного русла возникают острые боли за грудиной и может развиться фатальный острый инфаркт миокарда (ОИМ). Экстренная коронарография с последующей ангиопластикой и стентированием может предупредить развитие ОИМ или уменьшить зону поражения.
В перспективе ведутся разработки по усовершенствованию диагностической техники (ренгеноангиографические установки, интракоронарный ультразвук и т. д.), разрабатываются стенты с лекарственными покрытиями для предупреждения тромбообразования, эндоваскулярное закрытие дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП), полости аневризм сердца и др. В настоящее время рентгенэндоваскулярное лечение больных ИБС в России применяется в 2 раза чаще, чем открытые операции. В Германии это соотношение составляет 4-5 : 1.
Открытые операции (аортокоронарное шунтирование в различных вариантах) используются при многососудистом поражении коронарного русла или при наличии осложнений (аневризма левого желудочка, ДМЖП, митральная недостаточность и др.). В зависимости от обширности поражения, состояния больных используются методы лечения на работающем сердце, операции с искусственным кровообращением (ИК) — на остановленном сердце, вмешательства с использованием малотравматичных доступов и т. д. В качестве шунтов предпочтение отдается артериальным сосудам в силу их долговечности. В настоящее время летальность после таких операций не превышает 1,5-2 %.
В арсенале хирургического лечения приобретенных пороков сердца - протезирование клапанов механическими или биологическими протезами, реконструктивные операции с сохранением собственных клапанов, выполняемые в условиях ИК из традиционного или миниинвазивного доступа. В последнее десятилетие разрабатываются и внедряются эндоваскулярные методы имплантации клапанов как через бедренные сосуды, так и через верхушку сердца в условиях гибридной операционной. Так называемая гибридная хирургия предусматривает одновременное применение нескольких подходов (например, открытого хирургического и эндоваскулярного) для достижения оптимального эффекта лечения с минимальной травмой. Широкое развитие во всем мире получает эндоваскулярная имплантация аортального клапана без ИК. Разрабатывается и уже имеется первый опыт коррекции митральной недостаточности с помощью трансапикального проведения неохорд или микроклипирования на работающем сердце.
Успехи хирургического лечения врожденных пороков сердца тесно связаны с их ранней диагностикой. Широкое распространение получает перинатальное ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить врожденные аномалии и при необходимости ставить вопрос о хирургическом лечении сразу после родоразрешения. Современные возможности анестезиологии и реанимации, ИК, хирургической коррекции позволяют выполнить сложные реконструктивные операции у новорожденных, недоношенных (с малым весом) детей.
Большое распространение получают хирургические методы лечения нарушений ритма сердца. При блокадах используются кардиостимуляторы, которые максимально адаптируются к физиологическим условиям. При жизнеугрожающих аритмиях, сопровождающихся фибрилляцией желудочков, имплантируются кардиовертеры-дефибрилляторы, которые самостоятельно осуществляют разряд и предупреждают развитие остановки сердца. В ряде случаев хронической сердечной недостаточности с успехом используется ресинхронизирующая терапия. Большая группа кардиологических больных страдает фибрилляцией предсердий, которая нарушает трудоспособность и чревата развитием тромбоэмболических осложнений. В настоящее время разработаны и применяются различные виды эндоваскулярного или открытого методов изоляции легочных вен, предсердий с помощью радиочастотного воздействия на структуры сердца. В последнее время более перспективным считается применение криовоздействия.
Несмотря на достижения в области медикаментозного и хирургического лечения кардиологических больных существует довольно большая группа пациентов, которым эти методы лечения не помогают и развивается прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность. Для этой группы с успехом используется трансплантация сердца (ТС). Первая успешная ТС от человека к больному была выполнена в 1967 году Кристианом Бернаром (ЮАР), в СССР — в 1987 году Валерием Шумаковым. В настоящее время в мире ежегодно выполняется не более 5 тысяч пересадок сердца, что связано, прежде всего, с ограниченным числом донорских сердец. Альтернативой пересадке в настоящее время являются различные имплантируемые устройства («искусственное сердце»), которые частично или полностью заменяют функцию этого органа. Они применяются и для подготовки к трансплантации («мост к трансплантации»). В настоящее время ведутся поиски новых нетоксичных, высокоэффективных препаратов по совершенствованию иммунносупрессивной терапии для предупреждения реакций отторжения и, соответственно, увеличения отдаленной выживаемости пациентов с трансплантированными сердцами (в настоящее время пятилетняя выживаемость составляет 80 %). С другой стороны, разрабатываются и совершенствуются имплантируемые устройства, которые могли бы на длительное время взять на себя функцию по полноценной замене сердца (современные устройства могут поддержать или заменять его не более 1- 4 лет).
Аневризмы различных отделов аорты встречаются с частотой 15-20 на 1 млн населения. Однако такое осложнение как острое расслоение в большинстве случаев является фатальным. Поэтому большое значение придается ранней диагностике и хирургическому лечению. В последние годы наряду с традиционным методом — протезированием аорты - все шире внедряются эндоваскулярные технологии: стентирование различных отделов аорты покрытыми или непокрытыми стент-графтами. Эти технологии могут применяться и при расслоении аорты и, что очень важно, у тяжелых, пожилых больных, для которых открытые травматичные операции представляют крайне высокий риск.
В настоящее время в Республике Татарстан функционируют три хорошо оснащенных кардиохирургических центра (МКДЦ, БСМП г. Набережные Челны, МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска), где выполняются практически все распространенные операции. За последние 5 лет число оперативных вмешательств на сердце выросло более чем в 2 раза. По обеспечению кардиохирургическими операциями на 1 млн населения Республика Татарстан занимает одно из лидирующих мест в России. Тем не менее, наши показатели вдвое уступают обеспеченности передовых европейских стран.
Работа по дальнейшему развитию кардиохирургии в республике продолжается. Начаты операции по трансплантации сердца, трансапикальной имплантации аортального клапана. В ближайшие месяцы планируется имплантация «искусственного сердца».
