background

HEALTHY NATION - MAIN PRIORITY

09 апреля 2020 г. | 17:04

Баннер

Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | 

Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | 

РУБРИКИ

 

Когда у сердца недостача

Сердечная недостаточность (СН) – актуальная проблема здравоохранения. В Европе от СН страдают около 28 млн человек. По России подобной статистики нет, поскольку у нас хроническая и острая сердечная недостаточность – синдромы, а не отдельные нозологические формы. По некоторым данным, доля таких пациентов в нашей стране составляет 4–5 %. Об особенностях ведения больных с хронической и острой сердечной недостаточностью Healthy Nation рассказал главный кардиолог МЗ РТ, профессор, д.м.н. Альберт ГАЛЯВИЧ.

 

Диагностика

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущих к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения. ХСН определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отёки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в лёгких, смещённый верхушечный толчок).

Основными причинами возникновения ХСН являются:

- перенесённый инфаркт миокарда;
- длительно существующая стабильная стенокардия напряжения с окклюзирующим атеросклерозом коронарных артерий;
- не адекватно контролируемая артериальная гипертензия;
- кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая);
- пороки сердца (приобретённые и врождённые).

Значимыми для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Ведущим инструментальным способом верификации дисфункции миокарда является ЭхоКГ.

При наличии жалоб, типичных для ХСН, необходима госпитализация пациента для уточнения причин её развития, а также факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих декомпенсацию и прогрессирование данного синдрома. Формулировка диагноза у пациента с ХСН должна содержать ряд обязательных компонентов:

- основное заболевание как причину ХСН;
- стадию и функциональный класс ХСН;
- наличие и степень выраженности лёгочной гипертензии;
- наличие асцита, гидроторакса, гидроперикарда, выраженных отёков ног, живота, анасарки.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) может являться проявлением двух состояний. Возможно, речь идёт о впервые возникшем (диагностируемом) остром заболевании. В частности, это может быть инфаркт миокарда. Отдельно на этом вопросе можно не останавливаться – в Татарстане успешно функционируют семь сосудистых центров, где применяются все современные методы диагностики и лечения. В прошедшем году в республике впервые за последние годы летальность от инфаркта миокарда стала ниже 10 %.

Вторая группа – ухудшение состояния, или, как говорят врачи, декомпенсация существующей у пациента хронической сердечной недостаточности (ХСН), на которую приходится большинство случаев ОСН. Среди причин, приводящих к ОСН, можно также выделить осложнения гипертонической болезни, в частности, гипертонический криз.

Острая сердечная недостаточность как таковая не является отдельной нозологической формой, диагноз уточняется при поступлении человека в больницу. На диагностическом этапе предпочтительными являются два метода исследования: определение мозгового натрийуретического пептида, а также УЗИ сердца. Относительно первого в МКДЦ накоплен большой положительный опыт, который показывает, что эта методика дает надёжную и достоверную информацию относительно тяжести сердечной недостаточности и прогноза. Определение натрийуретического пептида может успешно применяться и в других крупных медицинских центрах республики, необходимо тиражировать этот опыт. Второй метод – ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиография у нас распространена и доступна, но здесь есть один нюанс: исследование обычно проводит специалист по УЗИ, предпочтительно же, чтобы это был кардиолог. Он лучше подготовлен в плане знаний анатомии, физиологии, патологий сердца. При этом врач, конечно, должен обладать сертификатом, позволяющим ему проводить УЗИ. В настоящее время мы проводим специальное обучение кардиологов.

 

Лечение

Цели лечения пациентов с ХСН заключаются в:

- устранении симптомов и признаков ХСН;
- предотвращении госпитализаций;
- улучшении выживаемости.

Для достижения этих целей используются медикаментозные, хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения. При ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп: бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (а при их непереносимости – сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина. Большинство этих препаратов относятся к «основному» лечению ХСН, и их должны принимать все пациенты, страдающие ХСН, конечно, при наличии соответствующих показаний. В последнее время в сфере лекарственной терапии ХСН ведутся активные клинические исследования, регистрируются новые препараты, а вместе с ними меняются и рекомендации по лечению – это перспективное направление, которое уже в обозримом будущем позволит улучшить прогнозы относительно больных с хронической сердечной недостаточностью.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определённую помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства – ресинхронизаторы, а также имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

При определении тактики лечения острой сердечной недостаточности важным фактором является уровень артериального давления (АД). Если пациент поступает с невысоким показателем АД, к сожалению, ряд лекарственных средств не эффективен. В этом случае используются диуретические препараты, анальгетики, инотропная поддержка и др. У больного с высоким артериальным давлением, очевидно, прежде всего мы должны снизить уровень АД, а затем бороться с отёком лёгких и другими патологическими проявлениями.

Говоря о медикаментозном лечении ОСН, отмечу, что определённые перспективы можно связывать с препаратом серелаксин, который эффективен для пациентов с артериальным давлением выше 120 мм рт. ст. В прошлом году он был зарегистрирован в Российской Федерации. В настоящее время препарат применяется в пилотном режиме у небольшой группы больных в федеральных медицинских центрах в Москве и Санкт-Петербурге.

В целом вопросы лечения ОСН в стационарах республики отработаны, внедрены современные методы, в том числе проводятся высокотехнологичные вмешательства на коронарной артерии и т.д.

 

Профилактика

Профилактика декомпенсации ХСН – многоплановая проблема. Прежде всего, это адекватная терапия и приверженность пациента к лечению. Больной должен точно соблюдать рекомендации врача, вовремя принимать все прописанные препараты, вести здоровый образ жизни, прежде всего, не принимать алкоголь. Говоря о состояниях, которые приводят к ОСН, следует отметить значимость регулярного контроля артериального давления, профилактики гипертонических кризов.

Если пациент однажды уже поступил в больницу с острой декомпенсацией, риски повторного возникновения ОСН очень высоки. Он должен уделять особое внимание профилактике, стараясь не допускать обострений в будущем.

Конечно, пристальное внимание больным с сердечной недостаточностью должны уделять кардиологи и врачи общей практики. Причём на последних ложится основная нагрузка по наблюдению пациентов, контролю соблюдения программы лечения, назначенной специалистом, информированию населения о рисках, своевременному направлению в стационар при подозрении на декомпенсацию и острые состояния.

В последнее время в республике наблюдается положительная динамика относительно ХСН и ОСН. В клиники поступает меньшее количество пациентов с декоменсацией сердечной недостаточности по сравнению с прошлыми годами, снизилось количество больных, попадающих в стационар на фоне гипертонического криза. Это говорит об эффективности работы системы здравоохранения Татарстана в целом.

 

Основные жалобы и объективные признаки при ХСН
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2013)

Жалобы Объективные признаки
типичные более специфичные
одышка увеличенное венозное югулярное давление
ортопноэ гепатоюгулярный рефлюкс
удушье по ночам третий тон (ритм галопа)
сниженная толерантность к нагрузкам латерально расположенный верхушечный толчок
слабость, утомляемость, увеличение времени для восстановления после нагрузки шум в сердце
отёки голеней  
менее типичные менее специфичные
ночной кашель периферические отёки (на голенях, крестце, мошонке)
хрипы крепитация в лёгких
увеличение веса более 2 кг за неделю плевральный выпот
снижение веса (при выраженной ХСН) тахикардия
ощущение вздутия живота аритмичный пульс
потеря аппетита тахипноэ (более 16 в минуту)
спутанность сознания (особенно у пожилых) гепатомегалия
депрессия асцит
сердцебиение кахексия
синкопы  

 

При подготовке статьи были использованы материалы из книги «Поликлиническая кардиология».

 

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.

Официальный сайт журнала Healthy Nation. Учредитель и издатель - рекламное агентство «Красная строка». Свидетельство о регистрации - ПИ № ТУ 16-00375. Все товары сертифицированы, услуги лицезированы.