background

HEALTHY NATION - MAIN PRIORITY

01 апреля 2020 г. | 14:04

Баннер

Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | 

Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | Healthy Nation - cпециализированный журнал для специалистов в области медицины | 

РУБРИКИ

 

Пульмонология Татарстана: взгляд главного специалиста

Респираторная медицина – одна из молодых отраслей здравоохранения. Специальность «Пульмонолог» появилась в нашей стране только в 1986 году, хотя всесоюзный Научно-исследовательский институт пульмонологии Минздрава СССР (ВНИИП) был создан ещё в 1967-м по инициативе выдающегося хирурга, врача и учёного, академика АМН Ф.Г. Углова. Ординатором этого НИИ мне посчастливилось быть в 1980–1982 гг.

Александр ВИЗЕЛЬ,
главный пульмонолог Минздрава РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, член Всемирной ассоциации по саркоидозу WASOG, профессор, д.м.н.

Респираторная медицина Татарстана опирается на фундаментальную науку. Н.А. Миславский в 1885 году исследовал организацию дыхательного центра, описал наличие ритмической активности нейронов продолговатого мозга. Казань заслуженно считается аlma mater советской аллергологии. Здесь родился и начал свою научную деятельность Андрей Дмитриевич Адо. В Казани на кафедре патофизиологии, где он проработал с окончания медицинского факультета Казанского университета до отъезда в Москву в 1952 году, им были опубликованы основные труды в области фундаментальной аллергологии.

Казанская терапевтическая школа всегда уделяла внимание болезням органов дыхания. Наиболее значимый вклад в это направление внесли профессор А.Г. Терегулов, выступивший с актовой речью «К проблеме регуляции дыхания и функциональной диагностики лёгких», профессор Р.Ш. Абдрахманова, под руководством которой впервые в стране были изучены патофизиологические особенности развития дыхательной недостаточности при первичных и синдромных поражениях лёгких. Совместно с супругом Н.М. Абдрахмановым, инженером и руководителем НПО «Медфизприбор», она участвовала в создании в Казани серии отечественных приборов: пневмотахографа, диффузиометра, бодиплетизмографа, анализатора газов крови. Профессор Д.А. Валимухаметова исследовала внешнее дыхание и газовый состав артериальной крови у больных активным ревмокардитом до и после лечения, а также дыхательную недостаточность при ревматических пороках сердца. Профессор И.А. Латфуллин изучал холинергические реакции (система ацетилхолин-холинэстераза) и баланс электролитов при острой и хронической пневмониях. Известный казанский фтизиатр профессор Б.Л. Мазур создал ряд бактериофагов и оригинальных препаратов для лечения бронхиальной астмы. Главным пульмонологом Татарстана до 1995 года был доцент КГМА МЗ РФ В.С. Анастасьев – фтизиатр, блестяще владевший дифференциальной диагностикой диссеминаций.

Новейшая история пульмонологии Татарстана тесно связана с научно-практической школой академика РАН А.Г. Чучалина. В конце 90-х годов XX столетия в республике одними из первых в стране были созданы протоколы и стандарты ведения больных пневмонией, ХОБЛ и бронхиальной астмой. Тогда же появились пульмонологические отделения не только в Казани (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», «ГКБ № 16» и ОАО «ГКБ № 12»), но и в Набережных Челнах, Зеленодольске, Нижнекамске, а в Бугульме – пульмонологический центр. В ходе модернизации сохранилось только три отделения в столице Татарстана, однако во многих городах сохранены профильные койки. За последние 20 лет принципиально изменилась оснащённость учреждений, оказывающих помощь пациентам с заболеваниями органов дыхания: сменилось несколько поколений компьютерных томографов, исследования стали точнее при меньшей дозе облучения. Значительное развитие получила эндоскопическая техника – от жёстких бронхоскопов к гибким эхоэндоскопам с возможностями высокоинформативной трансбронхиальной биопсии. Видеоторакоскопическая биопсия с высокой результативностью давно и очень эффективно проводится в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ и в Республиканской клинической больнице МЗ РТ. Клиническая физиология дыхания сегодня оснащена не только электронными спирографами, но и бодикамерами и диффузиометрами. Это позволяет проводить эффективную раннюю дифференциальную диагностику и подбор лекарственных средств. Наиболее распространённым измерительным прибором стал пульсоксиметр – теперь большинство врачей быстро и объективно могут оценить дыхательную недостаточность, не опираясь на такой признак, как одышка, которая может быть следствием поражения не только лёгких, но и почек, сердца или центральной нервной системы. Однако остаётся ещё оборудование, имеющееся лишь в одном экземпляре, – это прибор для оценки оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), который имеется только в Казанском НИИ эпидемиологии и микробиологии (директор – профессор Р.С. Фассахов). А этот показатель считается очень информативным как при бронхиальной астме, так и при аллергическом рините. Данный аппарат должен быть в каждом аллергологическом центре нашей республики.

При любой оснащённости решающую роль играют хорошо подготовленные кадры – пульмонологи, прошедшие первичную школу в Казанском медицинском университете, а затем специализацию в Москве и Санкт-Петербурге. Наиболее сложных больных принимает на себя РКБ МЗ РТ, где под руководством заведующего отделением В.И. Ильинского работают Е.В. Дьякова, Л.И. Мингазова, Н.С. Спиридонова. В Казани пульмонологи успешно трудятся в 16-й городской клинической больнице (заведующая отделением – Э.З. Кудрявцева, руководитель центра – профессор Р.Ф. Хамитов) и в ОАО «ГКБ № 12» (заведующий отделением – В.А. Сергеев). В бронхологии Татарстана наиболее информативными являются исследования А.В. Бондарева в РКБ МЗ РТ, который часто решает диагностические проблемы и онкологов, и фтизиатров. Обновилась фтизиатрическая служба Татарстана, помолодел штат специалистов, а Республиканский клинический противотуберкулёзный диспансер МЗ РТ обладает всеми современными методами диагностики и лечения этой страшной инфекции. Страшной, потому что весь мир констатирует рост множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий – то есть эффективность терапии снижается, а стоимость её существенно увеличивается. Об эффективности работы этой службы, возглавляемой А.П. Алексеевым, свидетельствуют эпидемиологические показатели, которые значительно лучше, чем у многих соседних регионов.

 

 

Такие болезни, как бронхиальная астма, ХОБЛ и пневмония, имеют чётко очерченные рамки, определённые клиническими рекомендациями, протоколами и стандартами, международными инициативами и гайдлайнами, а их лечение одобрено не только FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в США, но и отечественными списками жизненно важных препаратов и перечнем дополнительного лекарственного обеспечения. Однако национальное руководство по пульмонологии представлено двумя томами, где эти три болезни занимают не более 20 %.

В настоящее время быстро развивается учение о саркоидозе. В этом процессе учёные и врачи Татарстана играют не последнюю роль, координируя национальные рекомендации, монографии и руководства. Уникальный опыт МКДЦ МЗ РТ, полученный в начале нынешнего века и удостоенный Государственной премии РТ по науке и технике, теперь тиражируется по всей стране. Однако «саркоидных центров», как это сделано в других странах, в России пока нет. Одним из наиболее проблемных вопросов в пульмонологии стали лёгочные фиброзы – причин у которых много, а радикальные методы терапии только начинают разрабатываться. Наиболее сложен идиопатический лёгочный фиброз, при котором развиваются необратимые изменения в лёгких, ведущие к терминальной дыхательной недостаточности.

По данным РМИАЦ Минздрава РТ, на конец 2014 года в Татарстане было зарегистрировано 1 559 072 больных с заболеваниями органов дыхания, в том числе 15 732 – пневмонией, 34 366 – бронхиальной астмой и 73 838 – ХОБЛ. Динамику заболеваемости отражает рисунок 1. Следует отметить наибольший рост заболеваемости ХОБЛ – болезнью, связанной, прежде всего, с курением. Однако такую динамику можно объяснить и улучшением диагностики, повышением доступности спирометрии и повышением грамотности врачей.

 

Рисунок 1. Заболеваемость пневмонией, БА и ХОБЛ в Татарстане за последние 20 лет (на 100 тысяч населения)

 

Безусловно, пульмонологическая служба требует постоянного совершенствования. Логично привести её в соответствие с приказом министра здравоохранения России В.И. Скворцовой от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология». Необходима большая и последовательная работа по расширению амбулаторной пульмонологической помощи, созданию и оснащению кабинетов пульмонологов. В перечень оборудования входят: портативный спирометр, пульсоксиметр, аппараты для измерения CO и NO в выдыхаемом воздухе, пикфлоуметры, негатоскоп, компьютер. В соответствии с этим приказом один врач-пульмонолог необходим для оказания помощи 70 тысячам взрослого и 100 тысячам детского населения. Следовательно во всех городах и населённых пунктах, имеющих население 70 тысыч человек и более, должны быть амбулаторные пульмонологи. Это как минимум Казань, Набережные Челны, Нижнекамск, Альметьевск, Зеленодольск и Бугульма. В этих городах логично было бы иметь пульмонологические отделения. Реально они есть только в Казани и Набережных Челнах. Порядки предполагают создание дневных пульмонологических стационаров (1 пульмонолог на 15 коек и 1 заведующий на 30 коек). Те же требования предъявляются к пульмонологическим стационарным отделениям, а оснащение имеет значительно более широкий перечень. Важно, чтобы эти отделения находились в хорошо оснащённых многопрофильных стационарах, имеющих современную лучевую и функциональную диагностику, клиническую и бактериологическую лаборатории, эндоскопию и торакальную хирургию. Этот приказ также определяет порядок организации деятельности кабинетов школ здоровья: «Лечение табачной зависимости», «Школа для больных бронхиальной астмой», «Школа для больных хронической обструктивной болезнью лёгких».

По данным РМИАЦ МЗ РТ, на конец 2014 года в нашей республике было 25,25 штатной должности врача-пульмонолога. Все они полностью заняты. В Казани имеются семь штатных пульмонологов. Исходя из порядков, их должно быть не менее 37. Следует отметить, что в этом году наша кафедра подготовила 21 пульмонолога для Татарстана, ежегодно мы готовим в клинической ординатуре от одного до четырёх таких специалистов. То есть образованность наших врачей растёт. Однако работать пульмонологами хотят далеко не все ввиду существенной разницы в оплате труда. При сравнении, например, с фтизиатрами, которых мы тоже готовим на нашей кафедре, она отличается почти в два раза.

18 сентября 2015 года в Самаре состоялось совещание главных пульмонологов Приволжского федерального округа под руководством главного специалиста ПФО профессора А.В. Жесткова. При сопоставлении наших служб Татарстан выгодно отличался по оснащённости здравоохранения, однако имел существенно меньше пульмонологических коек и кабинетов. Так, на сегодня в Республиканской клинической больнице имеется 21 пульмонологическая койка (в других регионах – не менее 40), нет дневного стационара, функционирует один кабинет пульмонолога. Это ЛПУ оказывает помощь самым сложным больным, в значительной степени благодаря работе этого коллектива в Татарстане остаются стабильными показатели смертности, которые выгодно отличают республику от многих субъектов ПФО. Приведение пульмонологической помощи в полное соответствие с существующими порядками позволило бы и далее удерживать и даже улучшать наши эпидемиологические показатели.

 

РОССИЙСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ НА ЕВРОПЕЙСКОМ РЕСПИРАТОРНОМ КОНГРЕССЕ

В конце сентября в Амстердаме прошёл ежегодный Европейский респираторный конгресс, на который приехало около 22 тысяч человек. В день открытия состоялась специальная сессия на русском языке. В ней приняла участие наша делегация во главе с академиком А.Г. Чучалиным. Вместимость зала – около 1000 человек, и в нём не было свободных мест. В течение дня прошло четыре блока сессии: пневмония у взрослых, у детей, ХОБЛ/астма и туберкулёз. Их модерировали ведущие российские специалисты А.И. Синопальников, Н.А. Геппе, В.А. Невзорова и И.А. Васильева совместно с лидерами направлений Европейского респираторного общества, создателями международных руководств – Тобиасом Вельте (Германия), Марком Миравиталсом (Испания). Интерес специалистов по респираторной медицине к российской пульмонологии был высок – сессии вопросов и ответов приходилось останавливать ввиду строгости регламента… Мне довелось выступить на сессии по саркоидозу, которая собрала практически всех мировых лидеров, занимающихся гранулёматозом. Презентация Татарстана стала не только предметом обсуждения, но и рекомендована к публикации в журнале Всемирной ассоциации по саркоидозу и гранулёматозам (WASOG).

 

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.

Официальный сайт журнала Healthy Nation. Учредитель и издатель - рекламное агентство «Красная строка». Свидетельство о регистрации - ПИ № ТУ 16-00375. Все товары сертифицированы, услуги лицезированы.