Сергей Бойцов: «Терапевт за 15 минут должен привлечь пациента на свою сторону»

Интервью директора Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, главного специалиста по профилактической медицине Минздрава России, профессора, д.м.н. Сергея Бойцова.

Сергей БОЙЦОВ,
директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, главный специалист по профилактической медицине Минздрава России, профессор, д.м.н.

- Сергей Анатольевич, каковы результаты реализации программы диспансеризации в России? Какие тенденции вы могли бы отметить?

– Прежде всего, я хотел был обозначить, для чего мы проводим диспансеризацию. Главная цель – выявление болезней, от которых чаще всего умирают люди: сердечно-сосудистых, онкологических, хронических бронхолёгочных заболеваний, сахарного диабета. Думаю, большинство врачей уже знают, что эти четыре группы обуславливают 75 % смертности.

Мы выявляем не только заболевания на ранней стадии, но и факторы их развития. Большинство из них связаны с нездоровым образом жизни. Есть и биологические факторы – гипертония и повышенный уровень холестерина. Хотя они тоже так или иначе связаны с образом жизни. В связи с распространённостью неинфекционных заболеваний в нашей стране, факторов риска и высоким уровнем смертности, который они обуславливают, диспансеризация в России имеет масштабный, популяционный характер. В течение последних трёх лет в этот процесс ежегодно вовлекаются 20–22 млн человек.

Первый этап диспансеризации представляет собой совокупность скринингов на сердечно-сосудистые заболевания, онкологию по поводу опухолей частых локализаций, сахарный диабет, хроническую болезнь лёгких. Объём исследований привязан к полу и возрасту пациента. Второй этап – углублённое исследование. На него уходят до 30 % граждан, например, если есть подозрение на заболевание, уточнение которого невозможно в рамках первого этапа. Он нужен в том числе для того, чтобы «не потерять» пациента, что, к сожалению, всё-таки происходит. При отсутствии достаточной настойчивости со стороны врачей люди часто выпадают из поля зрения медиков.

Важная составная часть диспансеризации – углублённое профилактическое консультирование. Его задача – помочь пациентам разобраться с факторами риска, научить их коррегировать главным образом за счёт перехода на принципы здорового образа жизни. Углублённое профилактическое консультирование проходят около 25 % граждан. Формат может разным: групповое или индивидуальное занятие.

В год в России выявляются примерно 1,5 млн больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть примерно у каждого 12-го, порядка 30 тысяч человек с опухолями. Относительно онкологии, конечно, особенно важно, чтобы мы выявили рак на самых ранних стадиях. Татарстан в этом отношении является безусловным лидером с точки зрения использования диспансеризации как механизма скрининга, соединяющего первичное звено со специализированной помощью. Да, у нас есть первичные онкологические кабинеты, но, к сожалению, далеко не в каждой поликлинике, городе и даже регионе. Кроме того, речь идёт о централизации методов исследования. Они должны быть очень достоверными, чувствительными и специфичными, а трактовка результатов – высокопрофессиональной, с минимальной вариабельностью формы заключений. Не менее важно создать максимально короткую цепочку перемещения пациента по системе скрининга и дообследования. С моей точки зрения, для этого в Татарстане хорошо использованы имеющиеся возможности.

Мы имеем достаточно стабильную картину в отношении распределения населения по группам здоровья. Первая группа – примерно 33–34 % населения, вторая – около 20 %, все остальные имеют доказанные заболевания, требующие диспансерного наблюдения. Большая часть из третьей группы (около 80 %) – люди с хроническими неинфекционными заболеваниями, включая артериальную гипертонию. Эти данные очень близки к результатам эпидемиологических исследований, что говорит об их достоверности. Во вторую группу здоровья входят граждане, имеющие не только высокий риск по шкале SCORE (применяется для оценки риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни), но и отдельные значимые факторы риска, например, ожирение, очень высокий уровень холестерина, или люди с высокой зависимостью от курения. Важно то, что это модифицируемые факторы риска, то есть их можно и нужно корректировать.

Исходя из полученных данных, мы определяем приоритеты программы, эта информация ложится в основу наших организационных решений. В этом году вышла уже третья редакция методических рекомендаций «Диспансеризация определённых групп взрослого населения» (доступно на www.gnicpm.ru – Прим. ред.). В них чётко прописаны технологии исполнения программы диспансеризации.

– В одном из своих интервью вы говорили, что, к сожалению, пациенты не так часто проходят углублённое обследование и консультирование, как требуется. Насколько эта проблема актуальна сегодня?

– Эта проблема по-прежнему актуальна. Во-первых, не всегда медицинские работники проявляют настойчивость. Участковый терапевт за очень короткое время контакта с пациентом должен подобрать к нему «ключик». Консультирование – это во многом психологическое воздействие, которое начинается с первых слов о факторах риска и необходимости их корректирования. По сути, мы вторгаемся в личную жизнь пациента, в область получения удовольствий. В какой-то мере мы предлагаем человеку их лишиться, но надо найти способ замены этих удовольствий. Вторая составная часть этой проблемы: далеко не все пациенты готовы соблюдать рекомендации врача. Формально они не против вести здоровый образ жизни, но когда доходит до дела... Казалось бы, зачем? Вроде у человека всё хорошо, ничего не беспокоит. Зачем бросать свои привычки, курение, возможность вкусно и много поесть, полежать вечером на диване? Да ещё предлагают обсудить проблему алкоголя. А для многих наших граждан потребление спиртного – это и расслабление, и способ коммуникации. Даже в кино, на телевидении это так или иначе пропагандируется.

– На что в такой ситуации могут повлиять врачи?

– У врача, как у священника или учителя, наиболее короткий путь к сознанию человека. И речь идёт не о запугивании рисками, а о партнёрстве. Участковый терапевт за 15 минут должен донести до человека, что даже если болезни нет, её возникновение в ближайшем будущем – это объективная реальность. С женщинами обычно проще, от природы они наделены даром проецировать проблемы на себя и свою семью. Мужчины среднего возраста социально совершенно другие. Они просто не верят, что болезни существуют. Врачу необходимо привлечь их на свою сторону. При этом нужно подготовить человека к изменению способов получения удовольствий. Это не просто здоровый образ жизни, это иной взгляд на жизнь в принципе. Мы должны открыть пациенту достойные альтернативы курению, потреблению алкоголя, низкой физической активности с учётом его социальной группы, уровня образования и культуры. Терапевт является хозяином на своём участке, и он должен не отбиваться от поступающих проблем, а предупреждать их. Важно подчеркнуть, что основную работу по консультированию пациентов проводит не терапевт, а сотрудники отделения профилактики поликлиники или Центра здоровья.

– Неизбежно возникает вопрос мотивации врача, особенно когда всё делается «на потоке».

– В данном случае я бы говорил о профессиональном отношении врача к своей работе и понимании сути поставленных перед ним задач. Для начала давайте разберёмся с интенсивностью потока. В среднем диспансеризация – это 1–2 дополнительных посещения в смену. Конечно, когда речь идёт о перегрузке врача, совмещении, мы должны понимать, что трудно ожидать от него большего.

Изменить представления участкового терапевта о своих профессиональных задачах не менее сложно, чем склонить пациента к здоровому образу жизни. Во-первых, это вопрос образования, всё начинается ещё со студенческой скамьи, не менее важна последипломная подготовка. Многое зависит и от позиции заведующего терапевтическим отделением, руководящего звена медицинской организации. Материальное стимулирование – это вопрос правильной организации и эффективного использования возможностей контракта. Средства на диспансеризацию погружены в подушевое финансирование. В России только на первый этап в 2014 году было заложено 35 млрд рублей. Если руководитель медучреждения эффективно использует имеющиеся возможности, доктор увидит, что диспансеризация – это дополнительный заработок. Доплата за одного больного может составлять 100–200 рублей. В год через врача проходят минимум 400 человек – это до 80 тысяч рублей в год.

Возвращаясь к чисто медицинским проблемам, нужно отметить, что не всегда фиксируются выявленные факторы риска. Это вопрос невнимательности и плохой организации. Кроме того, бывают ситуации, когда болезнь выявляется, но пациент не ставится под диспансерное наблюдение. Врач иногда просто не хочет дополнительно себя нагружать, не понимая, что этот пациент всё равно к нему придёт – но уже в ургентном порядке!

Отдельно стоит остановиться на теме пагубного потребления алкоголя. С помощью анкетирования в год мы выявляем около 380 тысяч человек, которые признают, что у них есть такая проблема. А значит, они потенциально готовы работать с нею. В таких случаях должно проводиться углублённое профилактическое консультирование, необходимо подключать к этому кабинеты медицинской профилактики. Самый простой путь для врача – отправить пациента в наркологический диспансер, но он туда просто не поедет, и мы опять потеряем его. В этом году мы начали детально прорабатывать данный вопрос, подготовлены образовательные программы, методические рекомендации.

– Расскажите, пожалуйста, о положительном опыте, накопленном в регионах в процессе реализации программы диспансеризации.

– Хотелось бы привести пример Всеволожского района Ленинградской области. Сейчас там активно развивается практика дистанционного диспансерного наблюдения за больными с артериальной гипертонией. В манжету домашнего тонометра заводским способом устанавливается сим-карта, при каждом измерении полученные результаты отправляются и сохраняются на сервере. Через определённое время врач получает эти данные в динамике, на основании чего делает вывод о том, нужно ли приглашать пациента на приём. Подобные решения в этом году начали также реализовываться в Москве, Московской области. Сегодня идёт проработка финансово-организационных механизмов, чтобы увязать их с оплатой по тарифам ФОМС.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.