Юрий ТЕРЕГУЛОВ, руководитель Республиканского центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», заведующий отделением функциональный диагностики, доцент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»
Нарушения ритма и проводимости сердца в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест. Они могут проявляться и как самостоятельные нозологические формы, и как осложнения при многих заболеваниях. При проведении скрининга методом холтеровского мониторирования различные клинически значимые аритмии регистрируются у 25% обследованных, многие из которых никогда не жаловались на боли в сердце или на сердцебиение. Ежегодно аритмии становятся причинами внезапной сердечной смерти (ВСС) примерно у 200 тыс. россиян. Около 40% ВСС не засвидетельствованы или происходят во сне, а 80% возникают дома. Аритмии способствуют развитию застойной сердечной недостаточности, прогрессированию ишемической болезни сердца, развитию тромбоэмболических осложнений, в том числе мозгового инсульта, инфаркта миокарда.
Аритмология - новое, бурно развивающееся направление в медицине, задачей которого являются лечение жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти. Аритмология как самостоятельное направление возникла в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого столетия, когда в клиническую практику буквально ворвалась радиочастотная абляция дополнительных путей проведения и очагов тахикардий. Именно тогда кардинально изменилась ситуация в лечении пароксизмальных тахикардий, когда ритм сердца внезапно достигает 200 - 250 в минуту, и больной реально находится под угрозой смерти. Радиочастотная абляция (РЧА) позволила полностью излечивать пациентов с дополнительными проводящими путями проведения (синдром WPW), трепетанием предсердий, предсердными и узловыми тахикардиями, некоторыми типами желудочковых тахикардий. С каждым годом область аритмий, которые лечатся с помощью РЧА, расширяется. Уже сегодня широко обсуждается вопрос о тактике лечения самого распространенного нарушения ритма сердца - мерцательной аритмии. Должна ли она подвергаться РЧА на первом этапе либо после медикаментозной терапии?
Сегодня аритмология в мире
развивается по следующим направлениям:
- лечение антиаритмическими препаратами;
- радикальное лечение тахиаритмий катетерными способами - радиочастотная абляция, криоабляция;
- лечение брадиаритмий - имплантация электрокардиостимуляторов;
- лечение тяжелой сердечной недостаточности у больных с внутрижелудочковыми блокадами проведения импульса;
- профилактика внезапной сердечной смерти - имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.
Республика Татарстан признана одним из пионеров развития аритмологической службы в России. Уже в 1993 году приказом МЗ РТ №757 от 5 июля организован Республиканский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Основной его задачей на первом этапе было внедрение новых, высокоэффективных методов диагностики и радикального лечения жизнеугрожающих аритмий сердца: РЧА, имплантации электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), ресинхронизирующих устройств. Эта задача полностью решена. Сегодня в РКБ МЗ РТ проводится большинство интервенционных вмешательств и операций при аритмиях.
Целью деятельности системы здравоохранения являются снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и повышение качества жизни. В связи с этим мы считаем, что приоритетными задачами аритмологической службы РТ на сегодняшний день являются:
1. Обеспечение доступности и своевременности оказания высокотехнологичной помощи больным с жизнеугрожающими аритмиями сердца
Учитывая мировые и российские данные по распространенности аритмий сердца, можно предполагать, что в Татарстане проживают не менее
40 тыс. пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца. Им ежегодно необходимо проводить не менее 1200 имплантаций электрокардиостимуляторов (из расчета 350 на 1 млн населения), 600 РЧА, 100 имплантаций ИКД, 100 ресинхронизирующих устройств.
Для выполнения этих объемов необходимо иметь 3 - 4 высокотехнологичных центра с полным оснащением и подготовленными специалистами. В 2010 - 2011 годах проведена большая работа по организации и оснащению региональных аритмологических центров в Набережных Челнах и Альметьевске. На рис. 1 представлена структура аритмологической службы РТ. Центральный регион РТ включает Казань и 23 района с населением 1,9 млн человек, он обслуживается Республиканским аритмологическим центром на базе ГАУЗ «РКБ МЗ РТ». Больным северо-восточного региона, включая 11 районов и Набережные Челны с населением 1,2 млн человек, аритмологическая помощь оказывается в БСМП г. Набережные Челны. Юго-восточный регион, куда входят девять районов с населением в 600 тыс. человек, закреплен за медсанчастью ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска.
2. Организация системы активного выявления больных с жизнеугрожающими аритмиями и высоким риском внезапной сердечной смерти
ВСС - это смерть, наступившая внезапно в течение часа от появления острых клинических симптомов. По своему определению эта смерть, не предсказанная ни пациентом, ни врачом. В то же время многие пациенты, реанимированные после внезапной остановки кровообращения, рассказывают о предшествующих загрудинных болях, приступах одышки, резкой слабости, сердцебиениях и других симптомах, которые появились за часы, дни до развития этого состояния. То есть в большинстве случаев имеются объективные предвестники этого состояния. Задача - выявить их. Для этого необходимо повысить уровень информированности населения и проведения скрининга пациентов по холтеровскому (суточному) мониторированию ЭКГ с организацией холтеровских центров. При этом регистраторы холтеровских мониторов устанавливаются пациенту в ЛПУ районов РТ, затем в электронном виде данные с регистраторов передаются в холтеровский центр, где они обрабатываются, и формируется заключение. Такая работа в пробном режиме начата Республиканским аритмологическим центром РКБ МЗ РТ совместно с БСМП г. Набережные Челны и показала очень высокую эффективность в отборе больных на оперативные методы лечения аритмий сердца.
3. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти
Мероприятия, направленные на предупреждение развития ВСС, подразделяются на первичные и вторичные. Вторичной называют внезапную остановку кровообращения, в случае, если пациент был реанимирован либо имел эпизод жизнеугрожающей аритмии, сопровождающийся коллапсом. К первичным относят случаи внезапной остановки кровообращения и ВСС, когда подобные случаи ранее не наблюдались.
Совершенно ясно, чтобы снизить ВСС, необходимо проводить первичную профилактику - имплантировать кардиовертеры-дефибрилляторы пациентам, имеющим высокий риск, но не переносившим ВСС. Это, прежде всего, пациенты после инфаркта миокарда с низкой фракцией выброса и имеющие желудочковую экстрасистолию высоких градаций. Поэтому в мире ежегодно увеличивается количество имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов для первичной профилактики ВСС. По данным Американской ассоциации сердца, к 2020 году количество имплантаций ИКД и ЭКС будет примерно одинаковым. В настоящее время в Республике Татарстан есть необходимость в первичной профилактике ВСС. По нашему мнению, количество имплантаций кардиовертеров-дефибрилляторов должно составить не менее 100 в год.
4. Организация системы динамического наблюдения за больными с имплантированными устройствами
Развитие аритмологии приводит к стремительному увеличению числа пациентов с имплантированными устройствами. В настоящее время в РТ проживают более 3500 пациентов с электрокардиостимуляторами, 29 - с кардиовертерами-дефибрилляторами и 45 - с ресинхронизирующими устройствами.
Для обеспечения адекватного лечения больных с имплантированными устройствами в настоящее время крайне актуальной является организация системы амбулаторного наблюдения и ведения этой группы пациентов. Функция динамического наблюдения за больными с имплантированными устройствами возлагается на аритмологические центры РТ и осуществляется по территориальному принципу. Разработаны программа и протокол динамического наблюдения за больными с электрокардиостимуляторами, кардиовертерами-дефибрилляторами, ресинхронизирующими устройствами. Они предполагают осмотр врача кардиолога-аритмолога в определенные сроки после проведения имплантации, подбор оптимального режима стимуляции и медикаментозной терапии.
В настоящее время в мире стали широко использоваться телеметрические возможности имплантированных устройств, что позволяет осуществлять дистанционный амбулаторный мониторинг (Home monitiring) как за состоянием пациента (отслеживание жизнеугрожающих аритмий, признаков нарастания сердечной недостаточности), так и за работой самих имплантированных устройств. При наличии функции Home monitiring круглосуточно в автоматическом режиме без участия пациента отслеживаются работа имплантированных устройств и состояние больного. При выявлении жизнеугрожающих состояний система экстренно передает эти данные в виде SMS непосредственно лечащему врачу. В плановом режиме система позволяет создавать архив ежедневных наблюдений за пациентом.
5. Подготовка специалистов
Аритмология как самостоятельная область медицины утвердилась де-факто, де-юре в номенклатуре специальностей врача-аритмолога в настоящее время нет. В этой работе участвуют разные специалисты: кардиологи, рентгенохирурги, врачи функциональной диагностики, анестезиологи-реаниматологи. Каждый из них играет свою роль, но все они должны иметь общее единое понимание проблемы, работать как единая команда. Кардиолог отбирает больных на интервенционные методы лечения и динамическое наблюдение после проведенных операций, рентгенохирург выполняет саму процедуру радиочастотной абляции, врач функциональной диагностики-электрофизиолог обеспечивает навигацию на очаг тахикардии, анестезиолог-реаниматолог - проведение наркоза и лечение угрожающих жизни состояний в операционной и в условиях реанимации.
В 2010 году на кафедре госпитальной терапии КГМУ на базе Казанского «Образовательного центра высоких медицинских технологий» и при поддержке Минздрава РТ разработан курс подготовки специалистов в области аритмологии. Уникальность курса в том, что для интервенционного лечения аритмий он одновременно готовит врачей кардиологов-аритмологов и специализированные врачебные бригады, состоящие из рентгенохирургов, функциональных диагностов (электрофизиологов) и анестезиологов-реаниматологов. Обучение на курсе проходит в три этапа.
На первом специалисты обучаются по циклу тематического усовершенствования «Аритмология с основами электрофизиологии и электротерапии» (144 ч.). На втором этапе по циклу тематического усовершенствования «Интервенционная аритмология» проводятся лекционный курс и работа на симуляторах по программированию имплантируемых устройств и проведению трансептальных пункций, необходимых для радиочастотных абляций. На третьем этапе организована работа курсантов непосредственно в операционных под контролем опытных специалистов в области интервенционной аритмологии. После каждого этапа проводится тестовый контроль знаний и практических навыков по специально разработанной методике.
Уникальность нового курса также в том, что для его организации впервые в российской практике объединили усилия компаний, занимающих лидирующие позиции на рынке производства медицинского оборудования и инструментария, а также ведущих научных медицинских центров.
Задача по развитию аритмологической службы в Татарстане решается комплексно: создаются аритмологические центры, ЛПУ целенаправленно оснащаются необходимым оборудованием, обеспечивается постоянное обучение кадров. Есть все условия для того, чтобы развитие аритмологической службы в РТ позитивно влияло на продолжительность и качество жизни людей, способствовало улучшению демографических показателей.
