Может ли одна таблетка ацетилсалициловой кислоты, принятая до прибытия медиков, помочь больному с острым коронарным синдромом? Что эффективнее - тромболитическая терапия или чрескожное коронарное вмешательство? Эти и другие практические вопросы неотложной кардиологической помощи были рассмотрены на межрайонной научно-практической конференции в рамках образовательного проекта Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), состоявшейся на базе альметьевской медсанчасти ОАО «Татнефть».
«Неотложная кардиохирургия - тема, которая пользуется стабильным интересом у врачей. Острые состояния, такие как инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, тромбоэмболии, - основные причины смертности среди наших больных», - прокомментировал актуальность конференции один из главных докладчиков школы кардиологов руководитель отдела заболевания миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, профессор,
д.м.н. Сергей Терещенко.
Кардиология является одной из наиболее развивающихся направлений в медицине, каждый год появляются новые методы, внедрение которых позволяет снизить смертность среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По мнению другого московского докладчика на конференции профессора кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УДП РФ, д.м.н. Дмитрия Затейщикова, в Татарстане применять современные международные стандарты оказания медицинской помощи легче, чем в других регионах, поскольку здесь созданы все необходимые для этого условия.
Вместе с тем, врач сегодня должен быть в курсе последних изменений в методах лечения. Не менее важны и организационные вопросы оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Кардиологи и реаниматологи, врачи скорой медицинской помощи и терапевты из 25 районов Татарстана приняли участие в школе ВНОК, доклады сопровождались примерами из российской врачебной практики, опыта других стран, и прямо по ходу сообщения специалистам предлагались задачи по определению оптимальной тактики лечения.
По мнению Сергея Терещенко, ключевую роль в снижении летальности от инфаркта миокарда должно сыграть совершенствование медицинской помощи на догоспитальном этапе, ведь, согласно статистике, половина смертей от инфаркта происходит именно на этой стадии. Кроме того, в последнее время был отмечен рост острых повторных инфарктов миокарда - 50 случаев на 100 тысяч человек. Как ни парадоксально, это может быть связано с применением современных методов лечения. Внедряя в рамках сосудистой программы ангиопластику со стентированием, специалисты перестают уделять должное внимание антитромботической терапии, что увеличивает риск повторного заболевания.
Между тем, больной во многих случаях сам способен провести первые неотложные мероприятия при острых состояниях, важно лишь правильно его направить. Например, во Франции волонтеры распространяют листовки среди населения, в которых написано, что при появлении боли за грудиной необходимо немедленно принять аспирин, нитроглицерин и вызвать скорую медицинскую помощь. Больному с ишемической болезнью сердца в США выдают брелок, в котором находится одна таблетка ацетилсалициловой кислоты 325 мг. При появлении первых симптомов острого коронарного синдрома он выдавливает таблетку, кладет ее под язык, что позволяет не только облегчить болевой синдром, но и существенно улучшить прогноз течения заболевания.
Такие, казалось бы, простые мероприятия дают хорошие результаты. Для сравнения: летальность от инфарктов миокарда во многих регионах России стабильно держится на уровне 27%, в то время как в развитых странах этот показатель находится на уровне 6%. Конечно, эти цифры являются итогом целого комплекса мер, но ничто не мешает внедрять успешный опыт других стран. Как это было сделано, например, в Пензе, где на оборотной стороне квитанции по оплате коммунальных услуг печатают алгоритм действий при болевом синдроме.
Следующий организационный вопрос -
совершенствование работы диспетчерской службы. Чем раньше начнется лечение, тем у больного больше шансов на положительный исход. Собрав первичный анамнез, оператор на том конце провода может порекомендовать больному лекарственные препараты, например, все ту же нагрузочную дозу аспирина. Кроме того, правильно проведенный опрос позволит дифференцировать потоки больных, поступающих в стационар, снизить нагрузку на бригады скорой медицинской помощи. Во многих случаях родственники сами могут доставить больного в медицинское учреждение, а иногда диспетчер может сделать вывод, что симптомы больного не являются показателями для срочной госпитализации.
Сергей Терещенко назвал абсурдной ситуацию, когда линейная бригада, заподозрив острый коронарный синдром, вызывает кардиологическую бригаду для проведения тромболизиса. «Мы, к сожалению, теряем время. В США, Франции такую терапию проводят парамедики», - посетовал профессор.
Алгоритм действий медицинского работника, если описывать его вкратце, предложен следующий:10 минут на короткий прицельный анамнез на месте. Неотложные мероприятия по показаниям - дать нитроглицерин либо наркотические анальгетики, аспирин, клопидогрель, кислород. В течение 30 минут врач должен принять решение, будет ли он проводить тромболитическую терапию. Эти мероприятия являются ключевыми на догоспитальном этапе оказания помощи больным с острым коронарным синдромом.
Альтернативой тромболизису являются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), в Чехии, например, им в 90% случаев отдается предпочтение.
В России таких показателей пока трудно достичь, поскольку далеко не всегда удается в срок доставить больного до высокотехнологичного медицинского центра. Решение - фармакоинвазивная методика, когда вначале проводится тромболитическая терапия, а затем, через несколько часов, в случае необходимости, а она может и отпасть, чрескожное вмешательство.
Той же точки зрения придерживается и Дмитрий Затейщиков: «Перевод тромболитической терапии на догоспитальный этап дает существенный выигрыш во времени. Если тромболизис будет проведен в течение часа после появления симптомов, у каждого четвертого больного инфаркта вообще не будет».
Более того, в силу простоты проведения тромболизиса смертность в первые 2 - 3 часа меньше, чем на фоне первичной ангиопластики. Какую тактику выбрать? Профессор Затейщиков предлагает такое решение: оценить время от начала болезни, выполнимость ангиопластики в данный момент, а также наличие противопоказаний для тромболизиса. «Если нет возможности в течение двух часов выполнить ангиопластику, проводится тромболизис, а затем уже в течение 4 - 24 часов рутинно выполняется ЧКВ, - подытожил Дмитрий Затейщиков. - Если есть противопоказания для тромболизиса, ангиопластика - единственное решение».
КАКОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ ВЫБРАТЬ?
Стрептокиназа
Плюсы:
- наиболее изученный на сегодняшний день препарат
- доступная стоимость
- простой режим введения
- не нужно сочетать с гепарином (важно для больных с высоким риском кровотечения)
Минусы:
- является чужеродным белком
- теоретически возможна аллергическая реакция
- ниже частота открытия сосудов по сравнению с более современными препаратами
Уролаза
Плюсы:
- простой режим введения
- хорошая степень открытия сосудов
Минус:
- менее изучен, чем стрептокиназа
Альтеплаза
Плюсы:
- белок полностью повторяет тканевой, т.е. не чужероден
- дает выраженное открытие сосудов
Минусы:
- необходимо точно дозировать, выдерживать режим введения, в противном случае возможно кровотечение
- необходимо сочетать с гепарином
Тенектеплаза
Плюсы:
- высокая специфичность
- дает выраженное открытие сосудов
- можно вводить болюсно
- большой диапазон дозировок (10 кг)
Минус:
- высокая стоимость
