Репродуктология: взгляд детского уролога-андролога

Изучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает в последнее время всё большую актуальность в связи с тем, что мужской фактор в бездетном браке имеет тенденцию к росту, составляя от 40 до 60 %.

Наиль АКРАМОВ,
главный детский уролог-андролог Минздрава РТ, профессор, д. м. н.

Большинство клиницистов считают, что хирургические заболевания органов репродуктивной системы у мальчиков играют не последнюю роль в формировании мужского фактора бесплодия у взрослых. Успех операции на органах половой системы считается предрешённым без оценки репродуктивного прогноза и диагностики гипогонадизма. Однако вопрос о репродуктивном прогнозе оперированных остаётся открытым и неопределённым. При этом некоторые андрологи утверждают, что половина обратившихся мужчин по вопросу бесплодия оперирована в детстве по поводу андрологических заболеваний. В связи с этим укрепление репродуктивного здоровья населения, детей и подростков становится приоритетным направлением отечественной медицины и государственной политики, что подчёркнуто в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утверждённой Указом Президента Российской Федерации № 1351 от 09.10.2007.

За короткий промежуток времени детская урология-андрология достигла высокого уровня развития, накопила обширный, разнообразный научный и практический опыт в области патологии репродуктивной системы. Однако до настоящего времени ещё остаются нерешённые вопросы в диагностике и лечении детей и подростков, и в первую очередь это касается применения научных достижений в практическом здравоохранении.

Для понимания проблемы детской репродуктологии необходимо знать о перечне патологических состояний у детей, которые приводят к репродуктивным потерям. К ним относятся: патология крайней плоти, крипторхизм, гидроцеле и паховые грыжи, острые заболевания органов мошонки, гипоспадия, микропения и врождённое искривление полового члена, варикоцеле, нарушения формирования пола у мальчиков и девочек. Эти заболевания чаще всех прочих требуют планового хирургического лечения. В данной статье хотелось остановиться на, казалось бы, простой, но очень коварной патологии: необлитерированном вагинальном отростке брюшины, который приводит к развитию гидроцеле и паховым грыжам.

Врождённые паховые грыжи и гидроцеле диагностируются у 2–10 % детей, что составляет до 70–80 % всех заболеваний паховой области в детском возрасте. В настоящее время детская хирургия характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику целого направления, находящегося на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии. Известны факты о рецидивировании гидроцеле и паховой грыжи после открытых операций до 5% и образование гидроцеле или грыжи в послеоперационном периоде на противоположной стороне до 30 % случаев, которые заставляют детских хирургов и урологов-андрологов продолжать поиски новых методов хирургической коррекции данного врождённого порока развития. Имеются данные о нормализации гемодинамики в яичке на стороне операции после лапароскопических вмешательств у 66 % детей, тогда как после классического грыжесечения по Duhamel только у 33,7 %.

Единичные исследования репродуктивного статуса мужчин после выполненных классических операций на органах половой системы в детском возрасте свидетельствуют о вероятности развития аутоиммунного бесплодия у 30–46 % пациентов. Практически доказано, что грыжесечение в любом возрасте может привести к нарушениям функции яичек и к секреторной недостаточности предстательной железы. Это ведёт к снижению половой и детородной функции, вплоть до полной утраты способности к оплодотворению.

В последние годы происходит интенсивное внедрение в клиническую практику минимально инвазивных видеоэндоскопических способов лечения детей с гидроцеле и паховыми грыжами. Эта технология обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными операциями: снижением травматичности вмешательства и синдрома послеоперационной боли, уменьшением частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. Однако, несмотря на внедрение данных методов, в хирургическом лечении мальчиков с врождёнными гидроцеле и паховыми грыжами в большинстве случаев используются открытые хирургические операции, сопровождающиеся большой травматичностью по отношению к семенному канатику.

Частота осложнений при открытых вмешательствах достигает 1 %, а рецидивы гидроцеле и паховой грыжи возникают до 4 % случаев. Особое место занимают так называемые скрытые осложнения, частота которых практически не поддаётся точной оценке. Они связаны с нераспознанными повреждениями элементов семенного канатика, особенно семявыносящего протока у мальчиков, а также фиксацией пряди большого сальника в культе грыжевого мешка у детей. Все эти «скрытые» осложнения могут являться причинами длительного синдрома абдоминальной боли или бесплодия в старшем возрасте. В действительности частота рецидивов и осложнений у детей после классических «открытых» вмешательств, по нашим данным, достигает 15 %. Проведённые нами исследования показали, что после перевязки вагинального отростка брюшины, выполненной эндохирургическим методом, за двухлетний период наблюдения практически не возникают такие осложнения, как отёк мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия гонад, отсутствует снижение кровотока по яичковым артериям. В то же время после грыжесечения или устранения гидроцеле традиционными способами примерно в 25 % случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка, и в 60 % сопровождаются явлениями частичной ишемии яичка. Можно сделать вывод, что лапароскопические операции обладают меньшей травматичностью для семенного канатика и местных тканей, что позволяет снизить риск развития бесплодия.

Едва ли не единственным слабым местом лапароскопических вмешательств в детской урологии-андрологии можно признать сложность необходимого анестезиологического пособия. Но в последние годы произошёл качественный скачок в этом направлении, и в ДРКБ МЗ РТ уже апробирована методика применения ларингеальной маски вместо классической интубации трахеи при лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной перевязке вагинального отростка брюшины. Данное анестезиологическое пособие позволило пробуждать пациентов уже по окончании операции и избавить мальчиков от целого ряда возможных осложнений.

Обсуждая лапароскопические технологии лечения врождённых паховых грыж, необходимо начать с известного метода эндохирургического лечения, который представляет собой ушивание глубокого пахового кольца, выполняемое лапароскопическим способом. Впервые применённый в 1995 году М.В. Щебеньковым, он обладает безусловным достоинством: возможностью визуального контроля основных анатомических структур, участвующих в образовании грыжи со стороны брюшной полости. Кроме того, лапароскопия даёт возможность выявить необлитерированный влагалищный отросток брюшины даже в том случае, если клинические проявления гидроцеле или паховой грыжи отсутствуют. Что касается последней модификации лапароскопической герниорафии, предусматривающей лишь ушивание шейки грыжевого мешка без его отсечения, то она выгодно отличается от предыдущей простотой и безопасностью.

В заключение следует отметить, что основными достоинствами лапароскопического устранения гидроцеле или паховой грыжи являются: выявление незаращённого вагинального отростка брюшины с контралатеральной стороны и возможность одномоментного проведения двусторонней лапароскопической герниорафии; малая травматичность и высокая эффективность в лечении врождённых паховых грыж, так как исключается операционная травма элементов семенного канатика. В целом развитие методов хирургического лечения детей с гидроцеле и паховыми грыжами продолжается. При этом прослеживается тенденция к постепенному упрощению технологии вмешательств.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.