Интервью главного врача ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», главного онколога МЗ РТ, заведующего кафедрой онкологии и хирургии КГМА, профессора, д.м.н. Рустема ХАСАНОВА журналу Healthy Nation
Рустем ХАСАНОВ,
главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», главный онколог МЗ РТ, заведующий кафедрой онкологии и хирургии КГМА, профессор, д.м.н.
- Рустем Шамильевич, каковы последние данные по заболеваемости и локализациям злокачественных новообразований (ЗНО) в Татарстане? Каковы тенденции последних лет?
- Если говорить об основных локализациях ЗНО, то по итогам 2011 года на первом месте по заболеваемости находится рак кожи - 12,6%, чуть меньше доля рака молочной железы и толстого кишечника - по 11,6%, далее следует рак легкого, женский половых органов, желудка и пр. За последние десятилетия эпидемиологическая ситуация по ЗНО существенно изменилась. Так, в 70 - 80-е годы ведущую роль играл рак желудка, что было связано с недостатками в питании населения, а также пробелами в лечении язвенной болезни. В конце 80-х и вплоть до начала 2000-х годов превалировал рак легкого, а в 2008 году впервые на первое место вышел колоректальный рак. Его можно назвать болезнью цивилизации, одной из причин которой является гиподинамия. При этом характер питания людей не изменился - большую долю в рационе составляют мучное, макароны, мясо, мало потребляют клетчатки, овощей, фруктов. Раньше активный образ жизни, физическая работа позволяли дать выход всему тому, что накапливалось в организме. Сегодня многие имеют сидячую работу, и далеко не каждый находит время для посещения фитнес-клубов, тренажерных залов.
В 2009 году впервые на первое место среди всей популяции вышел рак молочной железы, притом, что это вообще-то женская болезнь. Этот факт можно рассматривать как следствие сексуальной революции в стране, как отражение процессов, происходящих в нашем обществе.
В 2011 году в структуре заболеваемости в Татарстане стал лидировать рак кожи. И этому тоже есть объяснение. Наша республика - довольно благополучный регион, многие ее жители могут позволить себе отдыхать в Турции, Египте, и не один раз в год. А молодежь буквально не вылезает из соляриев. Но надо понимать, что наша белая кожа просто не приспособлена к такой лучевой нагрузке, что зачастую приводит к печальным последствиям.
В целом наблюдается рост заболеваемости - с 330,2 на 100 тысяч населения в 2009 году до 352 в 2011-м (+6,7%). Она растет во всех возрастных группах, и все-таки по-прежнему раком заболевают, в основном, люди старше 40 лет. Средний возраст заболевшего - 64 года, средний возраст умершего от ЗНО - 66 лет.
Смертность с 2009 года по 2011-й снизилась на 1,1%. Растет пятилетняя выживаемость, сегодня в Татарстане она составляет 53,3%. Для сравнения: 15 лет назад этот показатель был около 45%. За эти годы мы значительно продвинулись в лечении ЗНО, наши результаты по многим локализациям одни из лучших в России. Но если сравнивать со Швецией, Финляндией, то там совсем другие показатели выживаемости, к ним надо стремиться.
- Что нового сегодня появилось в онкологии? Соответственно, что используете в своей практике?
- Онкология - одна из наиболее бурно развивающихся областей медицины. Мы активно применяем опыт других стран. В частности, в Татарстане были реализованы пилотные скрининговые проекты, например, маммографические исследования, которые охватывают порядка 30 тысяч женщин в год. К сожалению, речь пока не идет о популяционном скрининге, который должен охватывать не менее 80% населения. Это невозможно сделать в рамках только отраслевых программ, здесь должно быть участие совсем других государственных средств.
Скрининговые программы разработаны также для выявления рака предстательной железы, кожи, шейки матки, колоректального рака. Наружные локализации ЗНО составляют более 40% от всех случаев ЗНО в Татарстане, поэтому потенциал ранней диагностики очень велик.
Но у ряда локализаций нет маркеров для популяционного скрининга, например, у рака поджелудочной железы. Да и выявленные ЗНО после лечения могут рецидивировать. Поэтому наряду с развитием скрининговых программ стратегически важно развивать и внедрять в практику новейшие методики диагностики и лечения. Одно из таких направлений - иммуногистохимическая диагностика. Наш коллектив одним из первых в России стал использовать ее в своей работе. Казалось бы, одна лаборатория, но ее результаты применимы к любой локализации ЗНО. Сегодня мы провели множество научных исследований с применением иммуногистохимических маркеров, которые позволяют определять прогноз развития заболевания и помогают сформировать индивидуальную схему лечения. Так, если специалист имеет дело с опухолью молочной железы, то он может провести исследование на предмет наличия положительных рецептов гормонов. Если, например, статус HER2 положительный, для лечения используется специальный (таргетный) препарат, имеющий целенаправленное действие, который дает хороший прогнозируемый эффект.
На базе нашего диспансера активно внедряются молекулярно-генетические технологии. В плане генетических исследований Россия вообще пока terra incognita. Те данные, которые были получены в США, европейских странах, не могут быть в полной мере использованы в нашей стране. Нужно самим провести базовые исследования, которые и станут точкой отсчета. Приведу пример: по гранту американского Национального института рака мы проводили исследования на предмет предрасположенности к курению, оказалось, что в этом плане мы больше похожи на японцев.
Сегодня благодаря диагностике мутаций определенных генов мы определяем чувствительность к таргетной химиотерапии. Нужно знать молекулярно-генетический портрет опухоли, чтобы подобрать оптимальное лечение. Еще 10 лет назад для нас это было лишь теорией, а сегодня - уже практика. Инвестиции в научные разработки позволяют более рационально использовать препараты.
С 1996 года диспансер аккредитован на участие в международных клинических испытаниях. Благодаря этому в химиотерапевтические отделения поступают самые современные препараты, а значит, появляется больше шансов помочь пациентам.
- В 2010 году Татарстан стал участником Национальной онкологической программы, в рамках которой началась работа по созданию онкологического кластера. Как выстроена эта схема с организационной точки зрения?
- В рамках этой программы в 2010 - 2011 годах на укрепление материально-технической базы онкологической службы республики из федеральных средств выделено около 840 миллионов рублей. Софинансирование из средств Татарстана составило почти 1 миллиард рублей. С 2010 года республика участвует в реализации мероприятий Национальной онкологической программы, в рамках которой построен, оснащен и в 2011 году введен в эксплуатацию Центр ядерной медицины. В нем проводят различные виды лучевой диагностики и радиотерапию опухолей. Кроме радиологического оборудования, в РКОД поступило новейшее эндоскопическое оборудование и роботизированная патоморфологическая лаборатория.
В 2011 году мы получили статус окружного онкологического диспансера, предусматривающий организацию на базе РКОД центра позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-центр) и отделения радионуклидной терапии. В этом году будет завершена подготовка помещений ПЭТ-центра, в котором разместятся радиофармпроизводство, мощные ПЭТ-сканеры и компьютерные томографы. В отделении радионуклидной терапии будет проводиться лечение пациентов жидкими радиоизотопами.
Но кроме оснащения современным оборудованием, потребовалось совершенствование системы организации онкологической помощи. Для этого в республике все учреждения, участвующие в организации онкологической помощи населению, функционально объединены в онкологический кластер, который можно представить в виде пирамиды. Основой системы онкологической помощи являются учреждения здравоохранения, расположенные по месту проживания пациентов. Именно там силами врачей поликлиник и фельдшеров происходит выявление подозрения на онкологическое заболевание. При необходимости пациенты направляются в первичные онкологические кабинеты (к настоящему времени они открыты в 70 поликлиниках республики, а на базе 6 поликлиник созданы первичные онкологические отделения, 3 из которых, в Арске, Буинске и Чистополе, с функциями межмуниципальных). Первичные онкологические кабинеты и отделения структурно являются подразделениями поликлиник по месту жительства пациентов. Но функционально - это этап первичной онкологической помощи. А уже из первичного онкологического кабинета пациент направляется в специализированное онкологическое учреждение. Но это только схема. Для эффективной работы такой системы было бы крайне необходимо обеспечить информационное взаимодействие всех участников процесса.
В нашей республике решением Министерства здравоохранения, при поддержке Министерства информатизации и связи в 2010 - 2011 годах проведены масштабные мероприятия по объединению всех учреждений здравоохранения онкологического кластера информационной системой Диспетчерского центра Минздрава РТ, через каналы связи Государственной информационной системы телекоммуникаций, - ДЦ. Онко. Было создано 600 автоматизированных рабочих мест в 85 учреждениях здравоохранения. Проведена подготовка почти 1300 пользователей системы. В РКОД МЗ РТ была внедрена медицинская информационная система, интегрированная с системой ДЦ. Онко. И сегодня пациент при подозрении на онкологическое заболевание, во-первых, проходит всю предварительную диагностику, не отрываясь от своего дома, во-вторых, направляется в Республиканский онкодиспансер не хаотично, а на конкретные дату и время, путем дистанционной записи в электронном расписании РКОД, и, в-третьих, все данные о результатах исследований пациента, его лечении и рекомендации по дальнейшему наблюдению также заносятся в электронную базу. По возвращении пациента к месту жительства врач его первичного онкологического кабинета уже знает, какая помощь оказана пациенту, и что ему требуется далее. Таким образом, обеспечивается контроль всего цикла - от подозрения на заболевание до его лечения и последующего наблюдения за пациентом. Именно внедрение современных информационных технологий в деятельность учреждений онкологического кластера позволяет повысить эффективность оказания онкологической помощи населению и комфортность при ее получении.
При этом необходимо понимать, что ведущую роль в раннем выявлении ЗНО должен играть не онкологический кластер, а вся общая лечебная сеть. Основа основ - методики осмотра здоровых, нацеленность на выявление ЗНО. Онкологи не должны подменять терапевта, дерматолога, гинеколога. Мы издали специальный приказ, дополнили его приложением, в котором описано, что должен делать врач при подозрении на опухоль той или иной локализации. Есть комплекс обследований, которые должны быть проведены до того, как человек попадет в онкологическое отделение. Терапевту на месте необходимо проконсультироваться с онкологом первичного онкологического кабинета, а подозрение на новообразование нужно подтвердить рентгеновским снимком, анализами. Если предполагается, что в специализированном онкологическом учреждении будут проводиться инвазивные процедуры, то врач общей сети должен заранее подготовить своего пациента - отправить на анализы ВИЧ, RW и т.п. Так должна работать эта схема в идеале, и сегодня мы отлаживаем ее.
Об эффективности такого подхода говорит и опыт стран с передовой медициной. В Израиле впервые рак диагностируют, как правило, врачи общей практики, онкологи лишь проводят уточняющее дообследование.
Еще один комплекс задач, который также неразрывно связан с первичным медицинским звеном, - долечивание онкологических больных. После того как пациент покидает наш стационар, мониторинг его состояния на предмет рецидивов ЗНО продолжается. Первый год он проходит диспансеризацию раз в месяц, затем в три месяца и уже потом каждые полгода, через год. Очень важно, чтобы пациенты после получения специальных методов лечения (достаточно травматичных) соблюдали щадящий режим. Ведь они могут умереть не от прогрессирования онкологической патологии, а от неправильного образа жизни, других болезней. Допустим, у нас пролечился больной из одного из сельских районов республики с раком легкого, и оно у него было ампутировано. Он возвратился к себе домой, зная о запретах на чрезмерные физические нагрузки. И здесь очень важно, чтобы местный врач рекомендовал ему воздержаться от них. Решит такой человек кинуть сена корове, поднимет вилы, ему этого может хватить, чтобы получить осложнение - слетает лигатура и т.п. Дыхательная система человека, перенесшего рак легкого, очень уязвима, еще не до конца восстановилась микроциркуляция и т.д. Если у него возникают симптомы пневмонии, его нужно сразу начинать лечить, не дожидаясь, пока болезнь перейдет в более выраженную стадию. Если врач общей лечебной сети будет сначала наблюдать такого больного, высока вероятность неблагоприятного исхода.
Сегодня есть пробелы в реабилитации онкологических больных.
До сих пор нет санаториев, специализирующихся на этом профиле, не разработаны показания и противопоказания, не выдаются путевки.
У нас есть опыт реабилитации больных раком молочной железы после мастэктомии в одном из санаториев республики по линии социального страхования. Потеря груди - это не только физический урон, но и психологическая травма. В течение 21 дня такие женщины занимались лечебной физкультурой, проходили курсы специального массажа, с ними работал психотерапевт, наконец, их окружали люди, которые прошли через то же самое. Три недели хватало нашим пациенткам, чтобы набраться сил после операционной травмы, осознать происшедшее и смириться с этим. Результаты были положительными. В конечном счете, ранняя реабилитация позволяет сократить время, необходимое на восстановление работоспособности человека. А это ведет к снижению затрат как его близких, родных, так и государства.
Онкология - это мультидисциплинарная наука. К такому выводу пришли многие страны, имеющие передовые позиции в медицине. Например, в Германии при получении страхового свидетельства человек должен предъявить талон профилактического осмотра и ряда специалистов -
проктолога, гинеколога, уролога, стоматолога, маммолога. Они же отслеживают онкологическую патологию. Впоследствии человек должен регулярно проходить такие осмотры, если он проигнорировал их и заболел, страховка покрывает лечение не в полном размере.
Борьба с раком - дело не одного специалиста. Для того чтобы выработать эффективную стратегию лечения больного, мы нередко собираем консилиум из многих специалистов: патоморфолога, лучевого терапевта, химиотерапевта, хирурга, терапевта. Знание эпидемиологической ситуации по раку позволяет нам предполагать, какие локализации ЗНО наиболее вероятны у мужчин, а какие - у женщин, какие формы свойственны той или иной возрастной группе и т.д.
- Какое место Республиканский клинический онкологический диспансер занимает сегодня в России и мире?
- У нашей онкологической школы - достойные позиции. Мы ведем научные изыскания и внедряем их в медицинскую практику, все современные методы и технологии диагностики и лечения ЗНО находят применение в условиях нашего диспансера. К нам приезжают больные не только из районов Татарстана, но и со всей России. Наши выдающиеся врачи и ученые, такие как профессора Рафкат Тазиев, Евгений Сигал, Ильдар Аглуллин, Артур Исмагилов, Ильгиз Гатауллин, Владимир Потанин, Семен Петров и другие, известны далеко за пределами республики. Диспансер является членом Ассоциации онкологических учреждений Европы, что позволяет нам быть в курсе новейших достижений в мировой практике.
Вместе с тем нужно признать, что до сих пор некоторые обеспеченные татарстанцы, столкнувшись с грозным заболеванием, предпочитают лечиться в зарубежных медицинских учреждениях. Пока мы проигрываем в плане создания комфортных условий пребывания.
В последние годы в Татарстане были сделаны важные системные шаги в развитии онкологической помощи, есть понимание и поддержка со стороны Минздрава и руководства республики. Главная же наша опора - это высококвалифицированные кадры. К нам приходят и молодые одаренные специалисты, что также внушает оптимизм относительно дальнейшего развития онкологической службы.
