В последние годы в России, как и в других странах мира, прослеживается тенденция к увеличению выявляемости опухолей центральной нервной системы (ЦНС), что связано, прежде всего, с использованием современных методов нейровизуальной диагностики.
Валерий ДАНИЛОВ,
руководитель нейрохирургического направления МКДЦ, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии КГМУ, профессор, д.м.н.
Андрей АЛЕКСЕЕВ,
заведующий нейрохирургическим отделением МКДЦ, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии КГМУ, к.м.н.
Онкологические заболевания ЦНС составляют не менее 8% от общего количества опухолей, в том числе опухоли головного мозга - 92%, спинного мозга - 8% (В.Б. Карахан, 2009). Частота первичных опухолей ЦНС - от 7,42 до 13,9 на 100 000 населения в год. По данным статистического обзора, в США первичные опухоли ЦНС находятся на третьем месте по причинам смертности в возрасте от 15 до 35 лет и на втором месте у детей в возрасте до 15 лет (Jemal A. et al., 2009).
Метастатические поражения значительно превосходят количество вновь выявляемых первичных новообразований ЦНС. Особое место занимают метастатические опухоли в головной мозг, показатели которых в различных странах в 2 - 4 раза превышают таковые при первичных опухолях (В.Д. Розуменко, 2006).
Структура новообразований головного мозга представлена различными типами опухолей. Подавляющее большинство из них (31,3 - 70%) составляют опухоли нейроэпителиального происхождения. Самая большая группа новообразований головного мозга объединяет нейроэктодермальные опухоли (до 60%), наибольшую долю среди которых составляют опухоли астроцитарного ряда (35 - 42%). Частота встречаемости глиом различной степени злокачественности - глиобластом, анапластической астроцитомы, глиомы низкой степени злокачественности - составляет 5:3:2 (Greenberg M.S., 1997).
Менингиомы (опухоли, растущие из оболочек ЦНС) головного мозга составляют от 13 до 27% всех первичных опухолей головного мозга (Г.С. Тиглиев и др., 2002; Yasargil M.G., 1996). Значительно реже встречаются опухоли черепных нервов и гипофиза.
F.M. Gagliardi и S. Mercuri (1983), D. Yardeni et al. (1984) отмечают, что в 22,7 - 39% случаев онкологических больных с метастазами в ЦНС поражение мозга - первое, а иногда и единственное проявление скрыто протекающей первичной злокачественной опухоли. Метастазы в головной мозг наиболее часто встречаются у больных раком легкого, молочной железы, почки, предстательной железы, лимфомой, меланомой. Каждый третий больной раком легкого или молочной железы, а при меланомах 3/4 пациентов страдают от метастатического поражения мозга.
Опухоли спинного мозга составляют 10 - 15% опухолей ЦНС (Г.Ю. Евзиков, 2006). Частота встречаемости опухолей спинного мозга (без учета метастатического поражения позвоночника с вторичной компрессией спинного мозга) - 1 - 2 случая на 100 000 человек в год. В зависимости от локализации спинальные опухоли принято разделять на следующие группы: экстрадуральные, составляющие 50 - 60%, интрадуральные экстрамедуллярные - 30 - 40% и интрамедуллярные - 5 - 10%.
Основными факторами, определяющими прогноз пациентов с опухолями ЦНС, являются гистологический тип опухоли, возраст, функциональный статус пациента, локализация опухоли и объем хирургического вмешательства, при этом такой показатель, как «гистологическое строение опухоли», доминирует над прочими факторами. Среди пациентов с глиальными опухолями головного мозга благоприятный прогноз сопутствует новообразованиям I степени злокачественности.
Опухоли головного и спинного мозга представляют собой особую группу новообразований, существенно отличающихся по своей биологии, топографии, специфике распространения на окружающие ткани. Развиваясь в замкнутой полости, опухоль уже на ранних стадиях приводит к сдавливанию и деформации мозговых структур. Поэтому при появлении устойчивых неврологических симптомов размеры опухоли остаются сравнительно небольшими. Экстракраниальное метастазирование даже высокозлокачественных внутричерепных опухолей является казуистикой. Согласно современным представлениям церебральные опухоли развиваются вследствие кумуляции генетических изменений, в результате чего клетки приобретают способность к бесконтрольному делению и не элиминируются иммунной системой. На сегодняшний день наиболее исследованы генетические изменения при опухолях астроцитарного ряда и их низкодифференцированных типах.
Диагностика опухолей ЦНС является одной из наиболее сложных проблем современной нейроонкологии. Несмотря на многочисленные работы, посвященные клинической диагностике опухолей головного мозга, дифференцировать данную патологию ЦНС с другими заболеваниями сложно. Затруднено и раннее выявление новообразований ЦНС, что связано, в частности, с многообразием вариантов дебюта нейроонкологической патологии и полиморфизмом ее клинико-неврологических проявлений.
Наиболее распространенным методом исследования в нейрохирургии, особенно для проспективного наблюдения пациентов со злокачественными глиомами, на сегодня является компьютерная томография (КТ) с контрастированием или магнитно-резонансная томография (МРТ)
(Stieber V.W., 2001). Также важна оценка функционального статуса пациента, проводимая как перед лечением, так и на разных его этапах.
С этой целью широко используется шкала Карновского. Сегодня большие сложности вызывает проблема интерпретации данных нейрорентгенологических исследований в дифференциальной диагностике метастатического поражения головного мозга, особенно при солитарном (одиночном) поражении, как в постановке предоперационного диагноза, так и последующего решения вопроса о тактике лечение. С развитием методов визуализации - от прямой ангиографии до МРТ и ПЭТ - дилемма дифференциального диагноза между первичными и вторичными опухолями головного мозга остается по-прежнему в центре внимания. Крайне актуальными являются усилия, направленные на определение первичного источника метастазов.
Основным современным методом инструментальной диагностики спинальных опухолей является МРТ. Она дает возможность оценить локализацию, форму и размеры новообразования, степень локального расширения спинного мозга, наличие опухолевых кист и перитуморального отека.
Начальным этапом лечения глиальных опухолей головного мозга любой степени дифференцировки является хирургическое вмешательство, направленное на установление точного морфологического диагноза, обеспечение максимально возможного удаления новообразования с соблюдением принципов анатомической и функциональной доступности для уменьшения эффекта объемного воздействия опухоли на головной мозг, а также обеспечение удовлетворительной ликвороциркуляции.
С развитием современных технологий за последние годы в лечении внутримозговых опухолей достигнуты определенные успехи, что позволило существенно расширить показания к оперативным вмешательствам даже в случаях, которые ранее считались неоперабельными. Послеоперационная летальность при этой патологии снизилась, по некоторым данным (И.А. Медяник, А.П. Фраерман, 2008), до 2,4%. Использование только хирургических технологий не позволяет решить две основные проблемы: существенно увеличить продолжительность жизни пациентов с опухолями высокой степени злокачественности и предотвратить продолженный рост опухоли. Следовательно, применение других методик комплексной терапии для улучшения результатов лечения также крайне необходимо. Важнейшим компонентом терапии больных с интракраниальными опухолями являются лучевая и химиотерапия, которые могут использоваться после хирургического вмешательства и без него.
При ранней диагностике и небольших размерах опухоли применимы современные методы стереотаксической радиохирургии. В некоторых случаях они способны вызвать полный регресс опухоли и улучшить состояние больного даже без оперативного вмешательства.
Результаты лечения нейроонкологических больных во многом зависят от биологических свойств опухоли и, в частности, от того, является ли она первичным новообразованием головного мозга или метастазом. В связи с этим ранняя верификация морфологического строения новообразования ЦНС становится основой лечебной тактики у каждого больного.
В настоящее время при лечении метастатических поражений головного мозга широко используются открытые хирургические вмешательства, облучение всего головного мозга, стереотаксическая радиохирургия и химиотерапия. Согласно современным протоколам лечения внутримозговых метастазов, показания к хирургическому лечению ограничены одним или несколькими метастазами (как правило, не более четырех), доступными для безопасного и полного удаления.
Проблема лечения опухолей ЦНС, несмотря на достижения современной медицинской науки, еще не разрешена. Однако несомненные успехи в нейроонкологии вывели на качественно новую ступень проблему диагностики и лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями ЦНС. Новые возможности визуальной диагностики и новые хирургические методы, методы радиохирургии и радиотерапии позволили перенести лечение к ранним и более безопасным вмешательствам.
В Республике Татарстан проводится большая работа, направленная на улучшение выявляемости этой патологии. Активная работа кафедры неврологии и нейрохирургии КГМУ (зав. кафедрой - проф. В.И. Данилов), направленная на повышение знаний врачей-неврологов, общей практики, врачей скорой медицинской помощи в вопросах диагностики опухолей ЦНС, наряду с существенным увеличением количества компьтерных и МР-томографов, способствовали значительному прогрессу в выявляемости первичных опухолей ЦНС. В 2000 году, по данным обращаемости, показатель заболеваемости составлял 5,74 на 100 тыс. населения, в 2011-м выявляемость первичных опухолей ЦНС существенно улучшилась и составила 20 на 100 тыс. населения.
Хирургические пособия больных с опухолями ЦНС проводятся в нейрохирургические отделения МКДЦ и РКБ, БСМП г. Набережные Челны. Оснащение этих отделений современным оборудованием, внедрение принципов микронейрохирургии способствовали уменьшению послеоперационной летальности - с 7,1% в 2000 году до 2,3% в 2011-м. Дальнейшее развитие нейроонкологии в республике сопряжено с внедрением радиохирургии (оборудование монтируется в КОД МЗ РТ).
