Рак молочной железы (РМЖ) - одна из наиболее агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей. ОН занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний среди женского населения во всех экономически развитых странах. Ежегодно в мире этот диагноз ставят более ЧЕМ одному миллиону женщин. В России рак данной локализации также занимает ведущие позиции среди злокачественных новообразований.
Артур ИСМАГИЛОВ,
врач-маммолог ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», президент Международной ассоциации пластических хирургов и онкологов IAPSO, доцент кафедры онкологии и хирургии КГМА, д.м.н.
ТЕНДЕНЦИИ
Каждая 13-я россиянка имеет риск заболеть раком молочной железы, и, к сожалению, в последние годы отмечается рост заболеваемости как в России в целом, так и в Татарстане в отдельности. Особую тревогу вызывает увеличивающееся число заболевших женщин фертильного возраста. Такую тенденцию во многом можно объяснить отходом большинства российских семей от традиционного уклада жизни. Женщины реже рожают, меньше кормят своих детей, раньше выходят на работу.
Наряду с ростом заболеваемости РМЖ нельзя не отметить стабилизацию ситуации по смертности в Татарстане. Есть достижения в плане повышения эффективности лечения, но главную роль все-таки играет ранняя диагностика. Выявленный на первой стадии РМЖ в 90% случаев можно излечить. При этом затраты на лечение будут значительно ниже, чем в ситуации, когда мы имеем дело с поздними стадиями, а врачи могут использовать более щадящие
для организма методы.
Опыт зарубежных стран показывает, что там, где в скрининговых программах участвуют 80% женщин, смертность снижается на 25 - 30%. Татарстан стал одним из первых субъектов России, где были запущены пилотные проекты по маммологическому скринингу. За пять лет реализации проекта структура стадийности выявленного РМЖ существенно изменилась. Если в 90-е годы рак на 1 - 2 стадиях выявлялся у около трети от общего числа заболевших, то теперь этот показатель составляет больше 50%.
ДИАГНОСТИКА
Основными методами диагностики РМЖ являются физикальное обследование, инструментальное (маммография, УЗИ, МРТ), биопсия с последующим патоморфологическим исследованием. Изменения, которые при первичном наружном осмотре могут указывать на РМЖ:
1. Наличие в молочной железе опухолевидного образования.
2. Одна молочная железа стала заметно больше другой.
3. Изменение соска - втянутость, изменение положения или формы; появление вокруг него складок или ямок.
4. Сыпь на соске или вокруг него.
5. Кровянистые выделения из одного или обоих сосков.
6. Припухлость в подмышечной впадине или в области ключицы.
7. Утолщение кожи с образованием так называемой лимонной корки.
8. Постоянная боль в участке молочной железы или в подмышечной впадине.
Маммография - рентгенография молочный железы - является основным инструментальным методом, используемым для детального исследования патологических изменений, которые нельзя определить при физикальном обследовании. Она также является основным методом скрининга.
В патоморфологическом заключении указывается тип опухоли - злокачественная или доброкачественная. К последней относятся кисты и воспаление. Рак молочной железы подразделяют на in situ (преинвазивный) и инвазивный. Если опухоль приобрела характер инвазивного роста, резко повышается риск распространения заболевания по всему организму. Около 80% всех случаев приходится на долю инфильтрующего протокового рака.
Для описания стадийности рака используется классификация TNM: показатель T отражает размер опухоли, N - поражение лимфатических узлов, M - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. На основании классификации TNM определяется стадия заболевания молочной железы:
Стадия 0 - опухоль неинвазивна.
Стадия I - опухоль инвазивна, имеет размер менее 2 см в диаметре, поражения лимфоузлов нет.
Стадия II - опухоль инвазивна, имеет диаметр 2 - 5 см или меньшего размера с распространением на подмышечные узлы со стороны пораженной молочной железы.
Стадия III - опухоль более 5 см в диаметре или меньшего диаметра, имеющая распространение на лимфоузлы, которые слились друг с другом или окружающими тканями, имеющая распространение на кожу молочной железы, грудную клетку и внутригрудные лимфоузлы.
Стадия IV - опухоль не ограничена молочной железой или окружающими лимфатическими узлами и распространилась на другие органы.
ЛЕЧЕНИЕ
Благодаря ранней диагностике специалисты маммологического отделения ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» все чаще сталкиваются с непальпируемыми опухолями. Раньше хирурги были вынуждены делать большие резекции, чтобы удалить опухоль наверняка. В 90-х годах в нашем отделении появилась установка ABBE, которая позволяет проводить биопсию в автоматическом режиме под рентгеновским контролем. При проведении таких операций удаляется только пораженная ткань, что позволяет снизить урон, наносимый организму, женщина в большинстве случаев имеет возможность сохранить молочную железу. К тому же гистологи, получив такой «локализованный» препарат, могут с высокой степенью достоверности подтвердить диагноз, даже когда опухоль имеет размеры в несколько миллиметров.
Излечение раковой опухоли, особенно на более поздних стадиях, невозможно без хирургического иссечения. Говоря об онкологической хирургии, нельзя не упомянуть профессора Михаила Семеновича Сигала. Именно ему мы обязаны тем, что представители казанской школы обладают такой хирургической техникой и при прочих равных условиях выгодно отличаются качеством выполнения операций, в том числе и по сравнению с европейскими коллегами.
Оперативная маммология - это достаточно масштабные вмешательства, затрагивающие соседние ткани и органы. Одной из уникальных методик нашего диспансера является малоинвазивное видеотораскопическое удаление парастернальных лимфоузлов, предложенное профессором Евгением Иосифовичем Сигалом. Сегодня такие оперативные вмешательства снова стали активно применяться в России и в странах ближнего зарубежья.
Еще одним нашим достижением в онкохирургии молочной железы является применение стационаросберегающей технологии. Как правило, больные РМЖ находятся в стационаре около четырех недель. Наши пациентки могут выписаться уже на седьмые сутки. Процедура проста и в то же время эффективна. После удаления пораженной ткани образуется полость, в которой скапливается жидкость. В связи с этим возникает необходимость дренировать рану, пока полость не склеится. Это занимает достаточно долгое время. Мы же разработали и запатентовали методику, согласно которой ушиваем полость еще в ходе операции. Это позволяет снизить количество осложнений и уменьшить время, необходимое для реабилитации после операции.
Отдельная тема, напрямую связанная с онкохирургией, - психологическая травма, которую наносит удаление молочной железы. На одной из специализированных конференций был интересный доклад, в котором проанализировано, почему женщины зачастую приходят к врачу с уже запущенными формами рака. Выяснилось, что это не представительницы сельской местности, которым, возможно, менее доступна специализированная медицинская помощь, а, в основном, городские жительницы, многие с высшим образованием. На вопрос, почему они так поздно обратились к специалисту, женщины отвечали, что их останавливал страх утраты молочной железы во время лечения.
За последние 20 лет нами накоплен большой опыт по реконструкции молочной железы. По спектру и объему выполняемых пластических операций наше маммологическое отделение является одним из лидеров на постсоветском пространстве. Как уже упоминалось, ранняя диагностика позволяет избежать мастэктомии. В этом случае может быть осуществлена частичная резекция либо в чистом виде, либо с проведением ремоделирования груди.
Все-таки многим пациенткам приходится удалять молочную железу. Соответственно встает вопрос о пластической реконструкции груди, и здесь также есть различные варианты. Реконструкция груди выполняется с использованием экспандера, импланта, собственного тканевого лоскута. Реконструктивная маммопластика может проводиться через несколько месяцев после удаления молочной железы, она также может выполняться непосредственно во время мастэктомии, одномоментно. Проводится полное удаление молочной железы, и тут же осуществляется ее восстановление.
Маммологическое отделение накопило богатый опыт подобных пластических операций, и на протяжении девяти лет мы регулярно делимся им с нашими российскими коллегами, проводим интенсивные курсы, конференции, мастер-классы. 17 - 19 мая организуем Международную школу по маммопластике, в которой примут участие и ведущие европейские специалисты.
Опыт Татарстана интересен и тем, что мы одни из первых стали устанавливать импланты и протезы, приобретенные в рамках программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Руководство нашей республики вышло на федеральный уровень с этой инициативой, и сегодня закупка имплантов во многих случаях проводится по государственным квотам. 100-процентного охвата у нас пока нет, но сделан большой шаг в этом направлении. Постепенно меняется и отношение женщин к РМЖ, к нему перестают относиться как к чему-то фатальному.
В маммологическом отделении применяются различные схемы химиотерапии, лучевой и гормонотерапии. В зависимости от специфики течения болезни, особенностей организма используются тот или иной метод, их комбинации. В разработке индивидуальных программ лечения большую роль играет иммуногистохимическая лаборатория, которая имеет статус референс-лаборатории Приволжского федерального округа.
Стоит также отметить, что наш диспансер прошел лицензирование на проведение клинических исследований, что дает возможность использовать в химиотерапии новейшие препараты при согласии пациента, которые пока еще широко не применялись в медицинской практике.
Большие перспективы мы связываем и с открытием Центра ядерной медицины на базе онкологического диспансера. Благодаря внедрению в практику внутритканевой брахитерапии у нас появилась, в частности, возможность облучать только злокачественные новообразования, не затрагивая здоровые органы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Благодаря открытиям современной онкологии удается продлить жизнь женщин с раком молочной железы на долгие годы. Вместе с тем у многих из них возникают определенные психоэмоциональные проблемы.
У перенесших рак молочной железы наблюдаются страхи и тревожные состояния по поводу возможного возвращения болезни, нежелание оглядываться назад, множество вопросов относительно своего нынешнего состояния. У них происходит серьезная переоценка ценностей, они ищут «новую нормальную жизнь».
На каждом этапе «новой жизни» необходимы поддержка лечащих врачей и соответствующие рекомендации относительно образа жизни. Перенесшие рак молочной железы должны находиться под постоянным динамическим наблюдением врача и регулярно (частота посещений зависит от периода, прошедшего после оперативного лечения) проходить следующие обследования: маммографию, ультразвуковое обследование области молочной железы и послеоперационного рубца, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографическое исследование, сканирование костей, при наличии показаний - КТ и МРТ. Также большинству женщин нужно носить компрессионные рукава и протезы (при отсутствии реконструкции груди) для предотвращения слоновости руки.
Необходимо корректировать образ жизни таким образом, чтобы по возможности максимально сократить риск возврата заболевания:
1. Несколькими рандомизированными исследованиями доказано, что снижение индекса массы тела приводит к снижению риска рецидива заболевания.
2. Даже умеренное потребление алкоголя увеличивает как риск развития нового рака, так и скорость метастазирования опухоли.
3. Можно принимать стандартные дозы витаминов, которые рекомендованы женщинам данной возрастной категории. Убедительных доказательств в пользу того, что женщины, перенесшие рак молочной железы, должны принимать больше витамина D, не существует.
4. У большинства женщин на фоне психосоциальных проблем часто наблюдаются депрессия, сексуальная дисфункция и проблемы в семейной жизни. У 10 - 20% женщин на этапе химиотерапии распадаются семьи, уходят партнеры. Многие стесняются разговаривать об этом, и онкологи не обращают внимания на такой важнейший аспект жизни пациенток, усугубляя тем самым проблему. Эффективным методом ее решения являются работа с семьей и родственниками, создание групп пациенток, где они могут обсуждать похожие проблемы, помощь квалифицированных психологов.
5. Излишняя инсоляция кожи приводит не только к повышению риска развития рака кожи, но может повреждать и клетки молочной железы.
6. Следует избегать греющих процедур в области послеоперационной раны (массажи, компрессы и т.д.), потому что усиление кровоснабжения может привести к повышению риска метастазирования.
Подытоживая, следует признать, что одному маммологическому отделению сегодня не по силам полностью решить проблему рака молочной железы в республике. Тем важнее роль врачей первичного звена в городах и районах Татарстана в деле профилактики этого заболевания. Нужно, чтобы они обращали внимание своих пациенток на важность регулярной диагностики. Каждая женщина старше 45 лет раз в два года должна проходить маммологическое обследование. Положительную роль в деле профилактики РМЖ должен сыграть новый порядок оказания акушерско-гинекологической помощи, согласно которому в структуре женской консультации должен быть маммолог.
Маммологический скрининг, а именно он имеет наибольший потенциал по снижению смертности от РМЖ, можно было бы проводить также массово, как, например, флюорографию, что дало бы не меньший эффект. Технически это выполнимо, в республике есть около 40 функционирующих маммографов, но не хватает кадров, в районах по-прежнему мало квалифицированных рентгенологов-маммологов.
Маммологическая служба Татарстана сегодня занимает в нашей стране неплохие позиции, но многое еще предстоит сделать. Мы имеем хорошую дорожную карту по всем направлениям диагностики и лечения РМЖ.
