Сегодня в Татарстане на учете состоят более 70 тысяч онкологических больных, из них порядка 16 тысяч с запущенной формой злокачественных новообразований. Именно для таких больных, для которых ресурсы радикального лечения уже исчерпаны, когда оно невыполнимо из-за тяжести общего соматического состояния пациентов, первостепенное значение приобретают симптоматическая терапия, а также решение психологических и социальных проблем. Главная цель паллиативной медицинской помощи - достижение максимально возможного качества жизни больных и их семей.
Ильдар ШАЙМУРАТОВ,
заведующий отделением паллиативной помощи ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», доцент кафедры онкологии и хирургии КГМА, к.м.н.
ПОМОЩЬ - НА ДОМ
Паллиативное отделение было открыто в Татарстане в 1999 году после принятия Постановления Кабинета Министров РТ №275 «Об организации отделения паллиативной помощи и реабилитации онкологических больных на базе КОД МЗ РТ». В штатное расписание входят 18 человек: заведующий, он же анестезиолог-реаниматолог, 3 врача-онколога, психолог, 9 медсестер, санитарка и 3 водителя. К сожалению, сегодня отделение не доукомплектовано кадрами. Работа с тяжелыми больными ложится, в основном, на медсестер, некоторые не выдерживают постоянной психологической нагрузки. Отделение обслуживает больных Казани, плановое
число - 45, реальное - больше 80.
Работа нашего отделения ведется по принципу «стационар на дому», при котором больные обслуживаются выездной бригадой. В Татарстане также работает экстренная онкологическая помощь, в районах и городах республики паллиативная помощь оказывается специалистами ЦРБ, участковых больниц. В процессе создания находится хоспис, ориентированный, прежде всего, на социально незащищенных, одиноких пациентов.
После того как инкурабельный (неизлечимый) пациент выписывается из стационара, специалисты паллиативного отделения, опираясь на данные амбулаторной карты, разрабатывают первичную тактику лечения, учитывающую особенности его состояния.
С учетом того, что уровень медицинской грамотности в районах Татарстана может быть разным, мы также рекомендуем специалистам онкологического диспансера в медицинских документах детально прописывать для врачей на местах, в каких именно лечебных процедурах, препаратах и т.п. нуждается больной.
БОРЬБА С БОЛЬЮ
В основе паллиативной помощи находится симптоматическая терапия. Большинство онкологических пациентов в терминальной стадии испытывают хронический болевой синдром.
Основные принципы противоболевой терапии:
1. Доза анальгетиков подбирается индивидуально, в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.
2. Назначать анальгетики необходимо строго по часам, вводя очередную дозу до прекращения действия предыдущей.
3. Необходима регулярная переоценка потребностей пациента в анальгетиках в ходе развития болезни. Когда возможности лечения основного заболевания исчерпаны и близок летальный исход, разумнее увеличить дозу обезболивающих, придавая меньшее значение побочным эффектам.
4. Анальгетики применяются «по восходящей», т.е. от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильно действующего.
Алгоритм противоболевой терапии
Типы боли и причины ее развития:
1. Соматическая - поражение мягких тканей, костей, мышечный спазм.
2. Висцеральная - поражение и перерастяжение полых и паренхиматозных органов, канцероматоз серозных оболочек, асцит, гидроторакс, запоры.
3. Нейропатическая - повреждение (сдавление) нервных структур.
ПИТАНИЕ КАК ЛЕЧЕНИЕ
До 70% наших пациентов страдают от кахексии - крайнего истощения организма, которое характеризуется общей слабостью, резким снижением веса. Опухолевые клетки размножаются более агрессивно, поглощая почти все питательные вещества. Раньше в медицинском сообществе возникали дискуссии относительно питания онкологических больных. Многие специалисты задавались вопросом: «А кого, собственно, мы кормим -
опухоль или ее хозяина?» Проводились исследования влияния голодания на развитие раковой опухоли. Результат - развивался аутоканнибализм, рост опухоли продолжался за счет распада собственных органов и тканей.
Физическое истощение зачастую приводит к тому, что больной умирает не от самой опухоли, а от осложнений, которая она вызывает, нарушений функций органов, обмена веществ, который идет по катаболическому типу.
Для решения этой проблемы было разработано специальное питание, оно полностью сбалансировано, содержит необходимое количество белков, жиров и углеводов. Специальные смеси не имеют вкуса и запаха, которые неприятны онкологическим больным. Питание преподносится больному как элемент лечения, поскольку оно позволяет дольше поддерживать силы.
Виды нутритивной поддержки: полное парентеральное, энтеральное, смешанное питание. Подбор смесей проводится индивидуально, обязательное условие - родственники должны обучиться методикам и проводить процедуры по введению домашнего клинического питания (ДКП). В случае возникновения осложнений или подозрений пациент имеет возможность связаться с ответственным врачом. Одновременно проводятся лабораторный клинический контроль эффективности ДКП, сопутствующая симптоматическая терапия - коррекция соматических расстройств.
Направление домашнего клинического питания активно развивается, если в 2007 году ДКП получили 126 больных, то в 2010-м - уже 396. Выводы, которые можно сделать, исходя из нашей практики применения нутритивной поддержки:
ДКП показано онкологическим больным с нутритивной недостаточностью в периоперационном периоде, при проведении химио- и лучевой терапии. Оно позволяет сократить пребывание больных в стационаре.
Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию жидкими сбалансированными смесями. При парентеральном питании - использовать системы «три в одном».
Применение ДКП позволяет сохранить нормальную социальную, а в ряде случаев и профессиональную активность.
ТИРАЖИРОВАНИЕ ОПЫТА
Одно из важнейших направлений деятельности паллиативного отделения - организационно-методическая работа. Мы регулярно проводим выездные семинары для врачей и медсестер в поликлиниках, ЦРБ в городах и районах республики, республиканские конференции «Борьба с болью», лекции по паллиативной помощи. Основные тезисы, которые озвучиваются в течение учебного цикла: «Самое важное для больного - отношение врача. Нужно повернуться лицом к пациенту, быть человечным», «Необходимо точно соблюдать предложенный алгоритм действий». Если у местного врача возникают вопросы, можно связаться со специалистом паллиативного отделения, и он проведет консультацию. Телефон: (843) 519-26-93.
Роль врача в поддержке моральных и душевных сил пациента очень велика. Равнодушие, некомпетентность могут нанести вред не меньший, чем сама болезнь. К сожалению, некоторые медицинские работники относятся к онкологическим больным без должного внимания, считая, что они не стоят усилий. Люди страдают от многих других хронических заболеваний, которые тоже не излечимы, например, от диабета, но к онкологическим больным отношение иногда почему-то бывает иным. Рак на поздней стадии - это тоже хроническая болезнь, которая протекает более скоротечно и тяжело.
По моим наблюдениям, наиболее добросовестное отношение к онкологическим больным с запущенными формами рака отмечается в районах республики, там, где люди живут более компактно. Очевидно, большую роль здесь играют более тесные родственные и приятельские связи. Только добрые слова я могу сказать о сельских фельдшерах. Мы обязательно привлекаем их на наши обучающие курсы, они внимательно относятся к той информации, которую мы им даем, пользуются ею в своей практике.
Постепенно меняются стереотипы поведения медицинских работников и в городах. Наглядный пример - то, как меняется отношение врачей к патологическим переломам у онкологических больных. Вследствие метастазов в трубчатых костях может возникнуть, например, перелом шейки бедра. Раньше специалист мог просто развести руками: «А что вы хотите? У него же рак!» В результате человек оставался прикованным к койке, и через несколько месяцев мог умереть от гипостатической пневмонии. Сегодня травматологи стали по-иному относиться к «тяжелым» пациентам, проводят остеосинтез, что позволяет сохранить подвижность. Большой вклад в оказание медицинской помощи больным в терминальной стадии вносят пульмонологи, гастротерапевты и др. У разных профилей есть свои особенности, онколог просто не может знать специфику каждого раздела медицины.
На сегодня паллиативная служба в России и Татарстане находится на начальном этапе развития. Само определение «Паллиативная медицинская помощь» впервые было дано в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», который вступил в силу 1 января 2012 года.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России и Татарстане неуклонно растет. Нужно понимать, что одного онкологического больного окружают около десяти условно здоровых людей - родные, друзья, коллеги. Уход за человеком в терминальной стадии рака становится для них, в том числе, и психологической нагрузкой. Постоянный негатив, который им приходится пропускать через себя, может стать причиной обострения хронических болезней, появления новых недугов. В итоге это дает довольно ощутимый отрицательный экономический эффект.
В большинстве развитых стран паллиативная помощь получает развитие, в основном, за счет благотворительных и спонсорских средств. Надеюсь, что со временем мы тоже сможем достигнуть такого уровня развития гражданского общества.
