Традиционно онкологическая патология относится к сфере одной из наиболее психотравмирующих. Шокирующий диагноз рака, необходимость обращения в специализированные медицинские учреждения, трудности общения с окружающими становятся для многих пациентов преградой на пути к восстановлению здоровья или компенсации болезни.
В не менее сложном психологическом состоянии могут находиться врачи и родственники. Они не всегда способны наладить эмоционально открытые отношения с онкобольными, и сами нередко испытывают тяжелые переживания. Важным для окружающих больного лиц становятся готовность и умение наладить позитивный контакт, проявить осознанное переживание (эмпатию).
Владимир МЕНДЕЛЕВИЧ,
заведующий кафедрой медицинской и общей психологии с курсом педагогики КГМУ, профессор, д.м.н.
Можно выделить три аспекта обозначенной проблемы: 1) особенности системы отношений, облегчающей возникновение онкологической патологии; 2) особенности системы стабилизации личности онкологического пациента в ситуации болезни;
3) специфика отношений в системе онкологической медицинской помощи между врачами, средним медицинским персоналом и пациентами.
Особенности системы отношений онкологического пациента
Наиболее часто упоминаемой особенностью системы отношений онкологического пациента с близкими и значимыми людьми как до, так и после заболевания является паттерн созависимости. Это означает, что человек сильно поглощен и озабочен потребностями других людей, а также крайне зависим (эмоционально, социально, а иногда и физически) от другого человека. Основная черта созависимой системы отношений состоит в том, что ее участники заботятся о потребностях другого человека, порой угадывая его состояние и желания, и при этом игнорируют собственные потребности и могут долго терпеть или не замечать дискомфорт. В отношениях с партнером онкобольные склонны к идеализации отношений с одновременным отрицанием себя и собственных интересов.
Другие особенности семьи, облегчающие возникновение онкологической патологии у своих членов, описываются при помощи теории семейных систем М. Боуэна. Для таких семей характерны наличие хронической тревоги в нескольких поколениях, смешение функциональных ролей, блокирование сепарационных процессов. Частый случай - псевдосепарация повзрослевшего ребенка через замужество (женитьбу) или рождение детей. Со стороны такие семьи могут выглядеть дружными и напоминать кланы, где законы системы всегда первичнее и важнее индивидуальных потребностей ее членов. В итоге вырастает личность с низким уровнем дифференцированности от семейной системы, незавершенными процессами психологического отделения от родителей, нарушенными либо вообще несформированными личностными границами.
Одна из наиболее изученных с психологической точки зрения патологий -
рак молочной железы. Для женщин, страдающих этим заболеванием, характерны (по данным А.В. Асеева) наличие дискомфортных отношений в семье (36%), развод (12%), вдовство (12,3%), дисгармоничные сексуальные отношения (46,9%); в родительской семье пациентки присутствовал доминирующий родитель, опекающий либо авторитарный
(по данным М.Г. Ивашкиной).
Особенности системы стабилизации личности онкологического пациента в ситуации болезни
Система стабилизации личности - это функциональная система, обеспечивающая в данной (стрессовой) ситуации психическую стабильность, возможность адаптации к стрессу, сохранность психического и соматического здоровья. Основными компонентами системы стабилизации личности являются прогностическая компетентность, психологические защиты и копинг (совладающее) поведение.
Среди механизмов психологических защит, характерных для онкологических пациентов, многие авторы называют отрицание, посредством которого потенциально тревожная информация игнорируется. Также характерны отрицание и подавление раздражения, других негативных эмоций и реакций, которые могут обидеть окружающих или вызвать конфликт. Высокое отрицание приводит к тому, что симптомы заболевания игнорируются, а диагноз ставится с опозданием.
В области совладающего (копинг) поведения в ситуации болезни для онкологических пациентов характерны поиск информации, обращение за социальной поддержкой к близким и медицинскому персоналу, осмысление заболевания в жизненной перспективе с религиозной ориентацией или без нее. Реализация этой стратегии зачастую приводит человека к религии и усиливает веру. Поиск информации в случае ее дефицита приводит к тому, что, узнав онкологический диагноз, пациент задействует все доступные источники, зачастую без должной критики воспринимая околонаучные, наивные и откровенно ложные теории, концепции и схемы исцеления. Некоторые авторы указывают на избегание онкобольными решения проблем.
Что касается прогностической компетентности онкологических больных, то она не высока. Прогнозы относительно возможного будущего по аналогии с чертами личности, свойственными этой группе пациентов, также в определенной степени инфантильны. Это проявляется как нежелание думать о неприятностях и откладывание во времени неблагоприятного события; невысокая и слабо дифференцированная эмоциональная окрашенность прогнозируемых событий; экстернальный локус контроля как неготовность признавать свою ответственность и возможность влияния на исход ситуации.
Специфика врачебных отношений в онкостационаре
Вышеперечисленные особенности отношений онкологического пациента зеркально отражаются в системе медицинской онкологической помощи - между врачами, средним медицинским персоналом и пациентами.
Отношения в онкологическом стационаре строятся на созависимой модели, согласно которой принято догадываться о потребностях другого и проявлять опеку. К хирургам больные испытывают безусловное доверие, формируют теплую привязанность и склонны поддерживать с ними отношения спустя много времени после операции, часто обращаются к ним за поддержкой. Заметим, что подавляющее большинство онкохирургов -
это мужчины. К химиотерапевтам пациенты относятся с некоторой опаской, неприязнью, обидой, агрессией, зачастую считают их черствыми и малокомпетентными. Химиотерапевтическое лечение начинается после операции, и это время приходится на период отношений, для которого характерны проявления накопленной агрессии, которая к тому же легко провоцируется у пациента травмирующими последствиями химиотерапии. Она редко предъявляется хирургам, так как к этому времени больной, как правило, уже выписан из хирургического отделения. Практически все химиотерапевты - женщины, видимо, потому, что мужчины малоспособны выдерживать большие дозы инфантильной агрессии, они не умеют с ней обращаться и поэтому не выбирают эту специальность.
Другая особенность отношений в системе медицинской онкологической помощи состоит в том, что она не легализует, ограничивает, запрещает проявления агрессии и неконфликтна. Коллективы онкологических клиник, как правило, теплые, дружные, средний медицинский персонал исполнителен, соблюдает субординацию, избегает открытых конфликтов с врачами и пациентами.
Неоднозначность и даже противоречивость деонтологических позиций в отношении информирования пациента о его заболевании вносят много неопределенностей в отношение пациента к своей болезни. В ряде
случаев врачи не склонны предоставлять пациенту максимально полную объективную информацию о заболевании и возможных исходах; в онкостационаре не произносится слово «рак», и участники медицинского процесса избегают напрямую обсуждать наихудшие варианты течения болезни. Тактика умалчивания страшной правды и транслируемая позиция «не волнуйтесь, все будет хорошо», преподносимая под соусом сохранения надежды на выздоровление, на самом деле поддерживают отрицание и, как следствие, анозогнозию (А.Ш. Тхостов).
Подводя итог, можно сделать следующий вывод. Система медицинской онкологической помощи эксплуатирует и поддерживает те базовые паттерны пациента, которые когда-то послужили плодородной почвой для возникновения онкологической патологии. В целом поддерживаются инфантильность, отрицание и созависимая модель отношений, свойственных онкобольному. Может быть, поэтому, несмотря на современные достижения медицины в сфере онкологии, вероятность рецидива заболевания остается достаточно высокой, продолжает угрожать жизни пациента даже после успешного лечения, сохраняет высокую тревогу и снижает качество жизни.
Альтернативой такому положению дел могли бы быть такие тактики взаимодействия с онкологическим больным, в которых сочетались бы разумная социальная поддержка и автономия, правдивость и эмпатия, реалистичные прогнозы и надежда на выздоровление. Поэтому в обращении с онкологическим пациентом важно апеллировать к зрелым структурам личности, на которых основаны субъектность и личная ответственность за выздоровление, и стремиться к партнерским отношениям.
