Мерцательная аритмия встречается почти у каждого сотого жителя Земли и у каждого десятого старше 80 лет. У таких пациентов значительно повышается вероятность развития инсульта. В России пока нет соответствующего национального регистра, тем острее становится проблема профилактики тромбоэмболических осложнений. Недавно она обсуждалась в Казани ведущими российскими специалистами.
Научно-практическая конференция, в которой приняли участие кардиологи, терапевты, врачи общей практики и неврологи со всего Татарстана, прошло под эгидой Министерства здравоохранения РТ, Всероссийского научного общества кардиологов, Всероссийского общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции. В рамках пленарных заседаний и интерактивных сессий обсуждались вопросы ведения больных с фибрилляцией предсердий, особенности антикоагулянтной терапии, рекомендации по лечению и применению лекарственных препаратов.
Один из ведущих специалистов в области неотложной и интервенционной кардиологии, диагностики и лечения нарушений ритма сердца, заведующий кафедрой факультетской терапии Первого МГМУ, профессор Виталий Сулимов поделился с нашим журналом своим взглядом на решение этой острой проблемы:
- Во всем мире мерцательная аритмия (МА) вызывает серьезную озабоченность, по прогнозам экспертов, к 2050 году число больных с МА в мире увеличится как минимум втрое. Я думаю, Россия не станет исключением. Национального регистра по изучению этого вопроса в нашей стране не существует, ориентировочные оценки - до 1,5 млн больных с МА, а правильно будет умножить эту цифру на три. МА - серьезная медицинская, социальная и экономическая проблема. Она не представляет непосредственной угрозы для жизни, но может привести к образованию в сердце тромбов, которые затем разносятся по кровеносной системе, попадая, в том числе, в мозг.
Около 5% больных с МА в мире ежегодно переносят инсульт. Более того, примерно 25 - 30% всех ишемических инсультов обусловлены МА. Половина приступов МА оказываются бессимптомными, о них могут не знать ни врачи, ни пациенты. Таким образом, МА становится «поставщиком» инсультов, которые принимаются за последствия церебрального атеросклероза, гипертонической болезни и др. Одна из главных задач в лечении больных с МА - это профилактика тромбоэмболических осложнений, и она ничуть не менее важна, чем собственно антиаритмическая терапия. Этому вопросу посвящены усилия международного кардиологического сообщества в последние десятилетия.
Долгое время альтернативы варфарину просто не было. Да, это эффективный препарат. Люди, принимающие его по показаниям, почти на 70% снижают риск развития инсульта. Но у него есть и ряд неудобств - необходимо постоянно контролировать степень антикоагуляции. Пациент должен раз в 3 - 4 недели ходить в поликлинику и определять так называемое международное нормализованное отношение, но не везде это можно сделать, например, в сельских районах.
Активность варфарина зависит от того, как и чем питается пациент, какие лекарства еще принимает. У этого препарата есть зависимость от особенностей метаболизма. При этом его главное преимущество на сегодня - это доступность.
Благодаря новым оральным антикоагулянтам у врачей появляется возможность выбора, у нас есть реальные перспективы снизить риск развития инсульта у больных с МА. Серией испытаний доказано, что такие препараты, как дабигатран, более эффективны. Известная доза препарата дает прогнозируемый эффект, при этом нет необходимости в постоянном контроле. На подходе - целый спектр других оральных антикоагулянтов, которые помогут эффективно и безопасно решать проблему профилактики инсульта.
Нужно понимать, что любая антикоагулянтная терапия, помимо профилактики тромбоэмболических осложнений, может привести и к гемморагическим осложнениям. Наша задача - дать врачам полноценную картину, рассмотрев данную медицинскую проблему с разных точек зрения.
Об основных принципах ведения больных с фибрилляцией предсердий (ФП) рассказал главный специалист-кардиолог Минздрава РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ, профессор Альберт Галявич:
- Россия по количеству мозговых инсультов, к сожалению, - мировой «лидер», и сегодня совершенно очевидно, что одной из причин возникновения инсультов является ФП. Риск смерти от мозгового инсульта у больных с ФП в два раза выше, а затраты на лечение в 1,5 раза больше. Значит, у нас есть реальная возможность снизить заболеваемость и смертность. Мы должны знать, как диагностировать ФП, правильно вести таких больных, какие современные методы лечения есть.
С возрастом вероятность возникновения нарушения ритма сердца увеличивается. К факторам риска относятся также такие заболевания, как гипертония, сахарный диабет, инфаркт миокарда, клапанные пороки; употребление алкоголя; мужской пол; семейный анамнез. Есть ряд других факторов, выявляемых инструментальными методами.
Конечно, возникновение ФП во многом зависит от состояния самого предсердия, фиброз ткани приводит к нарушению распространения волны. На первом месте - ишемия миокарда, далее дилатация, ряд генетических факторов, на которые мы пока никак не можем повлиять, воспаление (перикардит и др.).
При ФП оно сокращается не синхронно, что ведет к стазу крови в ушке левого предсердия. Таким образом, здесь создаются все условия для тромбообразования. При неклапанной ФП около 90% предсердных тромбов находятся в этой маленькой структуре.
Российскими кардиологами и артимологами был переработан и адаптирован ряд европейских рекомендаций по диагностике и лечению ФП. Некоторые из симптомов ФП - это легкое головокружение, одышка, слабость и утомляемость, головокружение, сердцебиение, боль в груди. При этом нужно понимать, что симптомы могут и отсутствовать. Общая оценка состояния пациентов с ФП складывается из анамнеза, физикального обследования, электрокардиограммы, рентгенографии, эхокардиографии, анализов крови, в ряде случаев проводится чрезпищевая эхокардиография, по показаниям - коронарная ангиография, электрофизиологическое исследование.
Стандартный набор вопросов, которые следует задать пациенту с подозрением на ФП: ритм сердца во время приступа ощущается регулярным или нет? Имеются какие-либо предрасполагающие факторы (нагрузка, эмоции, алкоголь)?
Симптомы во время приступа умеренные или выраженные?
Частота приступов, их продолжительность? Имеются ли другие заболевания? Употреблялся ли алкоголь? Уточнить семейный анамнез.
Две главные цели лечения ФП - контроль количества сокращений с помощью препаратов и предупреждение тромбоэмболических осложнений. Перед тем как назначать антикоагулянт, мы должны оценить больного с ФП по шкале CHADS2. Если у пациента два балла и более, мы должны рассмотреть назначение препарата. Также разработана уточняющая шкала CHA2DS2-VASc. Два и более балла, набранные по ней, также служат основанием для назначения антикоагулянтов.
Основные позиции, как вести пациента с фибрилляцией предсердий:
1. Выяснение причин - порок, ИБС, гипертоническая болезнь и т.п.
2. Оценка риска по шкалам CHADS.
3. Контроль числа сердечных сокращений.
4. Профилактика осложнений и, в первую очередь, тромбоэмболических.
