Вопросы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП), в настоящее время не теряют своей актуальности. В Москве уровень и структура заболеваемости ИСМП в целом соответствуют показателям Российской Федерации. Инфекции регистрируются преимущественно в родовспомогательных учреждениях и хирургических стационарах, реже в стационарах терапевтического профиля, в детских стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Нозологическая структура ИСМП в конкретном учреждении здравоохранения в значительной степени определяется видами оказываемой медицинской помощи.
При рассмотрении уровня регистрации послеоперационных ИСМП, как в Российской Федерации, так и в городе Москве, следует отметить, что этот показатель на порядок ниже аналогичных данных государств с развитой системой здравоохранения. В столице он составляет не более одной послеоперационной гнойно-септической инфекции на 1000 операций. Данный уровень регистрации послеоперационных ИСМП отмечается на фоне увеличения объемов и видов, а также абсолютного числа оперативных вмешательств. В неполном объеме также регистрируются и ИСМП мочевыводящих путей, между тем в мире данные нозологические формы занимают лидирующие позиции по показателям уровня и структуры заболеваемости среди других ИСМП. На фоне стабильно низких показателей заболеваемости ИСМП новорожденных отмечается рост внутриутробных инфекций.
Данные факты, вероятно, свидетельствуют об имеющихся дефектах системы выявления, учета, регистрации ИСМП, что требует проведения мероприятий по стандартизации определения таких случаев и оптимизации перечня нозологических форм, подлежащих регистрации как на федеральном, так и муниципальном уровнях.
На фоне неполного учета ряда нозологических форм ИСМП в городе Москве отмечается некоторый рост числа ИСМП, передающихся воздушно-капельным путем, что обусловлено ростом уровня заболеваемости этими инфекциями населения мегаполиса в целом.
Напротив, по отчетным данным в учреждениях здравоохранения города Москвы наметилась выраженная тенденция снижения классических инфекционных заболеваний: групповых заболеваний с пятью и более случаями, инфекций, передаваемых парентеральным путем, острых кишечных инфекций, в том числе связанных с работой пищеблоков, а также постинъекционных ИСМП. Позитивная динамика во многом обусловлена укреплением материально-технической базы учреждений здравоохранения, их оснащением дезинфицирующим и стерилизующим оборудованием нового поколения, оборудованием по обеззараживанию воздушной среды, использованием медицинских изделий однократного применения, поэтапным исключением человеческого фактора из технологического процесса по мойке и стерилизации медицинских изделий за счет внедрения профильного оборудования, а также эффективными контрольными мероприятиями по линии Роспотребнадзора г. Москвы, Департамента здравоохранения г. Москвы за соблюдением санитарно-эпидемиологических правил и нормативов в учреждениях здравоохранения.
Следует отметить, что система профилактики ИСМП в Москве строится на основе нового подхода, определенного Национальной Концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, от 06.11.2011 г., Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.,
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», которые предусматривают системный характер решения данной проблемы путем обеспечения комплексного проведения эффективных организационных, инженерно-технических, медико-санитарных, ветеринарных и иных мероприятий.
Применительно к каждому конкретному учреждению в первую очередь рассматриваются вопросы архитектурнопланировочных, а также технических решений при оснащении функциональных подразделений оборудованием и мебелью, обеспечении эффективной вентиляции и кондиционирования, наличия набора помещений, функционального зонирования технологических помещений, принятия мер по структуризации и изоляции палатных секций, расположения больничных подразделений для обеспечения оптимальных графиков движения больных, персонала, пищи, чистого и грязного белья, инструментария, отходов и т.д.
В рамках Программы модернизации здравоохранения города Москвы в 2011-2012 годах в ряде учреждений здравоохранения вышеперечисленные подходы были успешно реализованы. При этом архитектурно-планировочные решения по «проблемным» учреждениям здравоохранения, а также выбор и закупка дезинфицирующего и стерилизующего оборудования (стерилизаторы разного типа, моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки для обработки медицинских изделий, рециркуляторы и другая аппаратура для обеззараживания воздушной среды, медицинских отходов, по измельчению пищевых отходов, некоторые модули операционных и т.д.) осуществлялись после обязательного согласования соответствующей технической документации с внештатным главным специалистом-эпидемиологом Департамента, что позволило в значительной мере обеспечить их оптимальный выбор. В настоящее время данная практика реализуется при осуществлении текущих закупок профильного оборудования и планировании ремонтно-строительных работ в учреждениях здравоохранения Москвы.
В настоящее время в здравоохранении города Москвы активно проводится комплекс мероприятий по оптимизации лечебно-диагностического процесса в части уменьшения коечного фонда стационаров, централизации лабораторных исследований и т.д. Для сокращения числа необоснованных госпитализаций пересматриваются критерии и показания для стационарного лечения, в том числе планового. Продолжается постепенное замещение дорогостоящих круглосуточных коек и увеличение числа дневных стационаров. Организация центров амбулаторной хирургии, по нашему мнению, позволит существенно снизить риск внутрибольничного заражения пациентов за счет их изоляции от достаточно агрессивной больничной среды.
Для снижения риска заноса и распространения инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения города Москвы организована работа по распределению ряда инфекционных больных по специализированным стационарам с учетом сопутствующих заболеваний (туберкулез + ВИЧ-инфекция, кишечные инфекции + хирургическая патология, родильные дома с оказанием медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, с заболеваниями сифилисом, вирусными гепатитами, патологией мочеполовой системы), выводя, таким образом, из эпидпроцесса других учреждений здравоохранения одно из центральных звеньев — источник инфекции.
Вместе с тем, концентрируя эти категории в отдельных стационарах (отделениях), мы вынуждены создавать определенные режимные ограничения как для персонала, так и медицинских работников. В учреждениях здравоохранения города Москвы в настоящее время создан и функционирует так называемый инфекционный барьер при поступлении больных в стационары, который включает:
- прием плановых больных с обязательными лабораторными и инструментальными исследованиями в соответствии с действующими нормативными документами;
- работу приемных отделений по типу санпропускника, наличия в них диагностических палат, настороженность медицинских работников в отношении инфекционных и паразитарных болезней и, прежде всего, правильность сбора эпидемиологического анамнеза, своевременность перевода пациентов в специализированные стационары, наличие аппаратуры и оборудования, способствующих отсечению некоторых потоков больных и т.д.
Серьезное внимание уделяется надежности и эффективности обработки медицинских изделий (дезинфекция, предстерилизационная обработка, стерилизация). Эффективное решение данного вопроса обеспечивается, в первую очередь, введением в эксплуатацию в ряде учреждений здравоохранения города Москвы централизованных стерилизационных отделений (ЦСО), отвечающих современным требованиям как по архитектурно-планировочным решениям, поточности, так и по оснащению оборудованием нового поколения (в том числе низкотемпературными стерилизаторами, стерилизаторами с форвакуумным удалением воздуха), а также логистическими учетными программами для учета объемов стерилизуемых изделий с целью персонифицирования инструментов по отделениям (больным).
Немаловажную роль в текущей работе по профилактике ИСМП в учреждениях здравоохранения города занимают вопросы оптимального выбора дезинфицирующих средств. На современном рынке присутствует большое количество дезинфектантов, относящихся к разным группам действующих веществ. Это дает возможность проводить рациональную ротацию препаратов, снижает риск развития устойчивости у возбудителей ИСМП к дезинфектантам, но создает определенные трудности в правильном подборе этих средств. Департаментом здравоохранения разработан порядок выбора и расчета потребности в дезинфицирующих и стерилизующих средствах и кожных антисептиках, что позволяет обеспечить их эффективный выбор и оптимальное использование в учреждениях здравоохранения города.
С учетом значимости рук медицинского персонала как фактора передачи ИСМП особое внимание уделяется вопросам поэтапного оснащения эпидзначимых помещений учреждений здравоохранения (перевязочные, процедурные, ординаторские, стоматологические кабинеты, варочные и холодные цехи пищеблоков, туалеты для персонала и др.) двумя раковинами, одной — для мытья рук, другой — для мойки инструментария, установки кранов конструкции, исключающих повторную контаминацию рук, диспенсеров для жидкого мыла и кожных антисептиков, одноразовым полотенцамам.
К числу узких, но, безусловно, важных вопросов относится обеспечение безопасного горячего водоснабжения отделений для лечения иммунокомпрометированных пациентов (трансплантология, онкогематология, ожоговые отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии) путем установки специальных фильтров в точках разбора горячей воды с температурой ниже 60°С с целью профилактики внутрибольничного легионеллеза.
Комплексные профилактические мероприятия в отношении ИСМП позволяют сформировать благоприятную больничную среду, обеспечить эпидемиологическую безопасность пребывания пациентов в учреждениях здравоохранения и в конечном итоге существенно улучшить качество оказания медицинской помощи.
Приоритеты в вопросах профилактики инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения:
- улучшение материально- технической базы учреждений здравоохранения;
- подготовка медико-технических заданий на новое строительство, капитальный ремонт помещений, систем вентиляции и кондиционирования и др. с обязательным выполнением требований законодательства Российской Федерации;
- повышение уровня обеспечения технологическим оборудованием в части проведения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий. Максимальное исключение из технологических процессов человеческого фактора за счет механизации труда и т. д.;
- создание современных ЦСО;
- продолжение работы по внедрению стационарозамещающих технологий;
- мониторинг возбудителей инфекционных заболеваний, циркулирующих в учреждении;
- повышение уровня выявления, учета и регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с интеграцией этих процессов в информационно-аналитические системы, существующие (внедряемые) в учреждениях здравоохранения;
- подготовка и переподготовка медицинского персонала по вопросам соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, профилактики ИСМП.
Инесса Стэцюра,
главный специалист-эпидемиолог Департамента здравоохранения
города Москвы
