В 1992 году Lewis R.G., Caccavale R.J. впервые опубликовали материал о 100 видеосопровождаемых операциях у больных с различной патологией органов грудной клетки. В 1993-м наша клиника одной из первых в России освоила и внедрила торакоскопию. Если в первый год было выполнено 44 таких операций (15% из всех вмешательств на грудной клетке), то уже в 2011-м их количество составило 255 (42%).
Владимир ПОТАНИН
заведующий 1 торакальным отделением РКОД МЗ РТ, профессор, д.м.н.
К вопросу хирургического доступа
Торакальная хирургия является одним из наиболее сложных разделов медицины. Большинство операций на легких и органах грудной клетки были детально разработаны и внедрены в прошлом столетии, и в настоящее время интерес врача направлен не на изобретение новых видов хирургических вмешательств, а на совершенствование имеющихся методик путем уменьшения травматизма, снижения количества осложнений, получение лучшего косметического эффекта. В этой связи вопрос хирургического доступа имеет принципиальное значение.
Со времени зарождения торакальной хирургии и на протяжении многих десятилетий стандартная боковая торакотомия являлась наиболее распространенным доступом для выполнения операций на органах грудной клетки. Преимущества ее очевидны – этот доступ позволяет выполнить все необходимые оперативные приемы при резекциях легкого, удалении новообразований средостения, вмешательствах на магистральных сосудах, сердце, пищеводе и т. д. Основным недостатком стандартной боковой торакотомии является высокая травматичность, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, требующим применения наркотических анальгетиков.
Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия.
Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом:
- Снижение травматичности операции. Объем рассекаемых тканей, величина кровопотери и боли после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.
- Cнижение частоты и тяжести осложнений. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
- Снижение длительности нахождения в стационаре после операции. За счет быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2–5 раз. Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.
- Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.
- Косметический эффект, что чрезвычайно важно, особенно для женской части населения.
- Снижение потребности в лекарственных препаратах, что желательно не только с точки зрения экономии, но и профилактики. Малоинвазивное лечение — это минимум используемых препаратов с их побочным и токсическим воздействиями.
Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травма при создании доступа соизмерима или превалирует над травматичностью самой полостной операции. По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов, преимущества эндохирургии теряются.
Анестезиологическое пособие
Основным видом анестезии при торакоскопических операциях является общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания легкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное легкое создает условия для выполнения манипуляций как на самом легком, так и на других органах грудной полости.
Диагностика и лечение
Торакоскопия — один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов плевральной полости. Малая травматичность и хорошая переносимость процедуры в сочетании с большими диагностическими возможностями делают торакоскопию операцией выбора для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов и опухолей средостения, ткани легкого. Обязательный результат диагностической торакоскопии — получение адекватного гистологического или цитологического материала и заключения о характере патологического процесса.
Показания к выполнению диагностической торакоскопии:
1. Эксудативный плеврит неясной этиологии
2. Рак легкого
3. Медиастинальная лимфаденопатия
4. Лимфомы с поражением лимфатических узлов средостения
5. Метастатическое поражение легких без выявленного первичного очага
Оперативная торакоскопия:
1. Операции при первичном раке легкого
2. Операции при периферических опухолях легкого и солитарных метастазах
3. Оперативное лечение опухолей и кист средостения
4. Оперативное лечение опухолей висцеральной и париетальной плевры.
