Меняющаяся эпидемиологическая обстановка в последние 15 - 20 лет создала впечатление, что многие инфекционные заболевания в нашей стране перестали быть серьезной медицинской проблемой, а это, к сожалению, снизило интерес к профессии, да и к службе в целом. Следствием чего стало массовое сокращение коек в инфекционных стационарах, самих больниц и числа врачей-инфекционистов.
Владимир АНОХИН,главный детский специалист-инфекционист, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней КГМУ, профессор, д.м.н.
Александр ЦАРЕГОРОДЦЕВ, директор Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, профессор, д.м.н.
Тем не менее, с точки зрения общих законов природы, человек, являющийся частью единой экологической системы, всегда будет находиться в динамическом равновесии с окружающими его микроорганизмами, число которых не станет меньшим, изменится лишь их спектр. Фактически эту ситуацию мы и наблюдаем сегодня: значительно сократилось число заболевших корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Однако мы стали чаще диагностировать цитомегаловирусную и герпетическую инфекции, болезни Лайма, ВИЧ-инфекцию, различного рода вирусные лихорадки (от Конго-Крым до лихорадки Западного Нила), кампилобактериозы и т.д. Только по предварительным подсчетам этих новых инфекций -
свыше 30. Более того, мы стали говорить об ассоциированных с инфекционными возбудителями процессах. Речь идет о целом спектре описываемых в современной медицинской литературе патологических синдромов и хронических неинфекционных заболеваний - от болезни Крона и различного рода лимфом до, к примеру, гемофагоцитарного синдрома, ставшего за последние два года одной из основных причин фатальных исходов при пандемическом гриппе.
Анализ современного спектра инфекционных болезней желудочно-кишечного тракта показывает, что во всех возрастных группах значительно сокращается количество случаев заболевания бактериальными кишечными инфекциями. Традиционно шигеллезы и сальмонеллезы определялись как основная, если не главная, причина возникновения инфекционных диарей у ребенка. Современная индустрия детского питания, построенная на высокотехнологичных принципах изготовления и консервации готового продукта, практически полностью исключила человеческий фактор из этого процесса. Существенно выросли требования к бактериологической безопасности продукции. Сегодня мы уже практически не пользуемся продуктами полукустарного производства, как это было еще недавно. Фактически полностью исключено из рациона питания грудного ребенка цельное коровье молоко, немалую часть рациона составляют гидролизованные и консервированные продукты, что делает бактериальную контаминацию практически невозможной. В сложившейся ситуации «экологическую нишу» возбудителей острых инфекционных диарей заняли вирусы.
По данным статистики, за этот год в Татарстане практически каждый второй случай (47,7%) этиологически подтвержденной кишечной инфекции вызван вирусами. А в общей структуре кишечных инфекций они составили в прошлом году практически четверть (22,9%). Причем заболеваемость вирусными кишечными инфекциями
(в первую очередь, ротавирусной) растет ежегодно. Причина этого - не только улучшение диагностических возможностей лабораторий инфекционных стационаров. В немалой мере рост заболеваемости объясняется и современными тенденциями последнего пятилетия: ростом в структуре причин инфекционной заболеваемости именно антропонозных инфекций. Улучшение демографической обстановки в стране и рост числа дошкольников быстро привели к переукомплектованности групп детских дошкольных учреждений и неизбежному росту общей заболеваемости в детских коллективах. Если учесть биологические особенности возбудителей вирусных кишечных инфекций (высокая устойчивость в условиях внешней среды, длительное выделение их реконвалесцентами заболевания, большое количество стертых и субклинических форм и пр.), то можно с уверенностью прогнозировать их дальнейшее доминирование в структуре причин инфекционных диарей.
Уже сегодня мы видим повышение заболеваемости этими инфекциями, в том числе и среди взрослых, что будет способствовать расширению природного ареала возбудителя. Более того, пока никаких серьезных препятствий данной тенденции нет. Ведь активной профилактики заболевания в России тоже пока нет. Конечно же, не стоит списывать со счетов и такие классические инфекции, как шигеллез и сальмонеллез, о чем свидетельствует ежегодная статистика (10 - 15% всех бактериологически подтвержденных кишечных инфекций в России). Практически везде эти инфекции - основная причина госпитализации детей.
Неизбежной «издержкой» уже упомянутой глобализации индустрии пищевых продуктов стала и возможность быстрого распространения возбудителя, устойчивого в условиях внешней среды. Пример такого рода эпидемиологических закономерностей продемонстрировал еще один из возбудителей бактериальных кишечных инфекций - энтерогеморрагическая кишечная палочка О104:Н4, вызвавшая вспышку тяжелой кишечной инфекции в Европе в мае - июне этого года, во время которой заболевали и погибали дети.
В структуре классических воздушно-капельных инфекций безусловным «лидером» последнего десятилетия остается ветряная оспа. Заболеваемость этой инфекцией у нас - одна из самых высоких в мире. Без учета гриппа и острых респираторных заболеваний на долю ветряной оспы приходится более 40% всех случаев инфекционных заболеваний в Татарстане и практически 85% всех воздушно-капельных инфекций. Только по предварительным подсчетам общее бремя, как принято сейчас говорить, этой инфекции в республике составляет более 80 млн рублей в год. Расчеты показывают, что при средней продолжительности больничного листа по уходу за ребенком при ветрянке в 10 дней только в прошлом году в РТ не работало 640 человек. Для России в целом эта цифра на порядок выше. И эта болезнь далеко не так безобидна и представляет реальную угрозу жизни ослабленным и иммунодефицитным детям. Не проходит и года, чтобы мы не теряли детей от этой инфекции. Такого рода ситуация с заболеваемостью этой инфекцией наблюдается на всех территориях, где отсутствует целенаправленная, активная профилактика болезни. Так, у наших соседей в Украине (в частности, в Киеве) с начала этого года регистрируется массовый подъем заболеваемости (чуть ли не эпидемия ветряной оспы), где общее число заболевших превышает 6,5 тысячи человек.
Коклюш - вторая не менее серьезная проблема детской инфектологии. При 95% привитости в России ежегодно коклюшем болеют более 4,5 тысячи детей. Причем никакой тенденции к улучшению ситуации нет. Только в первом полугодии этого года рост заболеваемости коклюшем отмечен на 50 территориях РФ (в среднем более чем на 27%). Низкая заболеваемость старших возрастных групп в 70-е годы прошлого века сформировала представление чуть ли не о полной ликвидации этой инфекции в стране. А постоянные разговоры о реактогенности вакцин и развивающихся осложнениях в итоге способствовали отмене ревакцинации против этой инфекции в 6-летнем возрасте. Это привело к формированию устойчивого резервуара инфекции в виде больных подростков и взрослых людей. И как бы мы не пытались снизить заболеваемость ужесточением требований к постановке диагноза, коклюш будет числиться в списке актуальных инфекций нашей страны. Сходная, кстати, ситуация описывается в Австралии, где только в одном штате за первые месяцы этого года зарегистрировано более 9000 заболевших. А после вспышки коклюша в Калифорнии летом 2010 года, где от этой инфекции погибло 10 детей, вновь стали обсуждаться вопросы своевременности перехода на бесклеточную вакцину и отказа от иммунизации старших детей и взрослых, заболеваемость среди которых, как известно, такая же, как и у не привитых. С июля 2011 года в этом штате вступил в силу закон о дополнительной вакцинации школьников 7 - 12 классов. Более того, в эпидемиологически неблагополучных регионах и сообществах предлагаются дополнительные схемы по снижению заболеваемости. Для примера - «метод защитного кокона» с вакцинацией матери и новорожденного ребенка против коклюша буквально с первых дней его жизни.
Надо признать, что мы в полной мере можем считать себя «вакцинозависимыми» (пожалуй, в лучшем смысле этого слова). Отказ от вакцинации в ближайшие 5 - 7 лет неизбежно приведет к массовому росту заболеваемости, и примеров тому в мире вполне достаточно. Поэтому выбранное на сегодня направление по модернизации и наращиванию Национального календаря прививок - это правильный и единственно возможный вариант развития детского профилактического направления.
Еще в 1974 году Всемирная организация здравоохранения констатировала, что чистая питьевая вода и вакцинация - два принципиальных момента - повлияли на продолжительность жизни людей в последние сто лет. Тогда же была одобрена расширенная программа иммунизации. Согласно ей, в частности, предполагалось, что еще в 2005 году дети развитых стран будут прививаться против 28 инфекций
(а в развивающихся еще больше - против 37!).
С сожалением приходится констатировать, что ни одна из ныне существующих стран не вышла на такие показатели даже к 2011 году.
В отличие от ряда развитых стран мы имеем самый «скромный» прививочный календарь. Он, к сожалению, не дифференцирован для разных возрастных групп и для людей с различными факторами риска. Только за последние 3 - 4 года он начал пересматриваться, в то время как зарубежная практика предполагает практически чуть ли не ежегодный пересмотр. Гибкость зарубежных календарей объясняется и разнообразием схем финансирования вакцинальных программ. Видимо, есть смысл попытаться поэтапно расширить спектр прививок через создание региональных календарей, а в последующем и через обновление Национального календаря вакцинопрофилактики. Анализ складывающейся ситуации уже показывает, что вакцинация против двух инфекций - ветряной оспы и ротавирусной инфекции - и ревакцинация против коклюша могут принципиально изменить эпидемиологическую ситуацию по детским инфекциям. Ведь на их долю приходится практически половина всех случаев инфекционных заболеваний у детей.
В последние 10 - 12 лет «лицо» современных детских инфекций принципиально изменилось. Новые диагностические и профилактические технологии, пожалуй, в наибольшей мере оказали свое влияние именно на эту отрасль педиатрии. Инфекционные болезни пока еще будут оставаться ведущими патологиями детей (пусть даже и в несколько изменившейся структуре). А будущее инфекционной службы лежит в плоскости ее мощного лабораторного переоснащения, позволяющего ей оперативно реагировать на любую экстремальную ситуацию в стране. Ведь не случайно появление сегодня каждого нового возбудителя инфекционного заболевания или случаев массовой заболеваемости становится предметом обсуждения общественности и даже поводом к принятию определенных политических решений. Но это, как говорится, уже другая история.
