Организация экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля

Показатели смертности и инвалидности в нашей республике могут быть значительно сокращены за счет комплексных мер по уменьшению отрицательного воздействия экстренных заболеваний хирургического профиля. Значимость этой проблемы обусловлена широким распространением экстренной хирургической патологии и возрастающей частотой осложнений, угрожающих жизни больного.

Андрей АНИСИМОВ,
заместитель главного врача по медицинской части МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №1» г. Казани, главный хирург МЗ РТ, профессор, д.м.н.

Анализ официальных статистических данных свидетельствует о том, что в Татарстане 42% койко-дней приходится на госпитализации в связи с острыми состояниями. В структуре госпитализированных в экстренном порядке больные хирургического профиля составляют 30%. Эту нозологическую группу объединяют общие факторы риска, детерминанты, связанные с тяжестью этого контингента пациентов, поздней госпитализацией, высоким уровнем послеоперационной летальности, и общие возможности предупреждения или коррекции возникших нарушений.

Несмотря на успехи в совершенствовании техники операций, улучшение обеспечения учреждений здравоохранения современной аппаратурой, внедрение новых методов исследования и лечения, летальность экстренных хирургических больных в 2006 – 2011 годах стабильно удерживалась в пределах 1,0% – 1,49% (рис. 1). Смерть в молодом возрасте от острого хирургического заболевания либо жизнь с инвалидностью приводит к тяжелым экономическим последствиям для семьи и общества. Работодатели несут потери, связанные с невыходом на работу, снижением производительности труда и текучестью кадров. С точки зрения семьи неблагоприятные последствия включают расходы на медицинскую помощь, уменьшение доходов, ранний выход на пенсию, повышенную зависимость от служб медико-социальной помощи и социального обеспечения. Все это обусловливает пристальный интерес к вопросам совершенствования организации экстренной хирургической помощи на уровне региона.

В Республике Татарстан экстренные хирургические заболевания имеют многофакторную этиологию и развиваются в результате сложных взаимодействий между индивидуумами и средой их обитания. Однако в общей структуре экстренной хирургической патологии преобладают больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Среди них наибольший удельный вес в структуре причин смерти в последние годы принадлежит острой непроходимости кишечника, желудочно-кишечным кровотечениям и острому панкреатиту (рис. 2).

При возникновении экстренных состояний в 72%–83% случаев пациенты госпитализируются в первые сутки после появления симптомов. Исключения составляют случаи острой непроходимости кишечника, желудочно-кишечного кровотечения и острого панкреатита. Это, вероятно, связано с тем, что такие больные стараются перетерпеть боль и откладывают обращение к медицинским работникам на более поздний срок. Контингент умерших больных в хирургических отделениях стационаров – это преимущественно люди пожилого и старческого возраста, имеющие соответствующую своему возрасту общесоматическую патологию (ишемическая болезнь сердца, состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда, инсульта, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая легочная и почечная недостаточность и др.). В то же время результаты анкетирования населения по вопросам профилактики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости свидетельствуют о значимости поведенческих факторов риска в их возникновении. Так, 22,9±2,2% опрошенных принимают крепкие напитки 1–2 раза в неделю, а 11,6±2,3% из них употребляют их более 200 мл за раз. 13,9±1,7% – пьют пиво практически ежедневно. Более 70% опрошенных не интересуются составом и калорийностью съеденной пищи, не стремятся покупать экологически чистые продукты и не используют фильтры для очистки питьевой воды. Около 70% страдают от гиподинамии и недостатка физической активности. В результате слабой массовой санитарно-просветительской работы население мало информировано не только по важнейшим вопросам лечения и профилактики заболеваний, но и по основным принципам поведения больного при таком экстренном состоянии как «острый живот».

Именно поэтому стратегия руководства Министерства здравоохранения Республики Татарстан и республиканской хирургической службы подразумевает использование комплексного сбалансированного подхода к устранению или уменьшению предотвратимых причин возникновения этих болезней и действий, направленных на улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов, страдающих от них. Ввиду многофакторной этиологии экстренных хирургических заболеваний и часто имеющей место концентрации факторов риска и сопутствующей патологии этот подход нам представляется наиболее эффективным и результативным. Приступая к практической реализации этой стратегии, мы отдавали себе отчет в том, что, с одной стороны, экстренная хирургическая помощь и по порядку оказания и по содержанию становится все более специализированным видом помощи, технологически насыщенным и дорогостоящим, а ее организация требует особого внимания и совершенствования. С другой стороны, проблема осложняется трудностями своевременной диагностики неотложной патологии, оценки состояния пациента, ограниченными возможностями муниципальных лечебных учреждений в оказании больным своевременной и адекватной помощи. Именно поэтому Минздравом РТ в рамках Программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011—2012 гг.» большое внимание уделяется укреплению материально-технической базы и реконструкции лечебно-профилактических учреждений. Сегодня оказание стационарной хирургической помощи взрослому населению, в том числе неотложной, организовано на 2123 койках (рис. 3). Обеспеченность общими хирургическими койками взрослого населения составляет 6,64 на 10 тысяч постоянной численности взрослых (рис. 4).

Кратко перечислю наиболее крупные реализованные хирургические проекты 2011 года. Были проведены работы по строительству приемно-диагностического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ». Его официальное открытие состоялось 29 февраля 2012 года. Продолжается капитальный ремонт в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», в ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» Казани. На сегодня здесь завершено строительство приемно-диагностического отделения, возведен двенадцатиэтажный хирургический корпус площадью около 30 тысяч кв.м. На проектную мощность вышло ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» в Набережных Челнах. Завершены строительно-монтажные работы в 12 центральных районных больницах. Были поставлены новые эндохирургические комплексы для абдоминальной хирургии («Эндомедиум», г. Казань) в ГАУЗ «ГБСМП № 2» г. Казань, в ГАУЗ «Буинская ЦРБ», в ГАУЗ «Муслюмовская ЦРБ», в ГАУЗ «Тетюшская ЦРБ».

В результате в хирургических стационарах Республики Татарстан отмечены устойчивый рост числа операций, ежегодное стабильное нарастание хирургической активности с 56,2% в 2006 году до 70,0% в 2011 году (рис. 5).

Проведенная работа по оптимизации структуры отрасли для хирургической службы в целом проявилась в образовании трех административно-территориальных зон с центрами высокотехнологичной хирургической помощи в Казани, Набережных Челнах и Альметьевске. Это позволило значительно повысить доступность и качество экстренной специализированной, в том числе высокотехнологичной хирургической помощи. В 2011 году в рамках государственного задания высокотехнологичную хирургическую помощь получили 22 224 пациента (в 2010-м – 20 815 человек). В том числе за счет средств бюджета РТ – 17 152 пациента, за счет федерального бюджета – 3 166. 1 616 человек были направлены в федеральные клиники (рис. 6).

В рамках совершенствования организации хирургической помощи пострадавшим при ДТП в республике организована работа одиннадцати травмоцентров на участках ФАД М-7 «Волга» и ФАД М-5 «Урал», проходящих по территории Республики Татарстан. В них были доставлены 434 пострадавших с сочетанными травмами, в том числе в травмоцентры первого уровня – 195, второго уровня – 172, третьего уровня – 67. Было проведено более 107 тысяч исследований и выполнено 961 операция, в том числе в травмоцентрах первого уровня – 433, второго уровня – 407, третьего уровня – 121 (рис. 7).

В этой связи уместно отметить, что развитие высокотехнологичной хирургии неизбежно приведет к необходимости создания инфраструктуры, оптимизирующей работу дорогостоящих хирургических центров. В этих условиях по аналогии с созданной в 2009–2011 годах сетью травмоцентров централизация ресурсов хирургической службы подразумевает их ревизию и перегруппировку в интересах максимального удовлетворения запросов больных. Пациент хирургического профиля должен поступать в специализированный центр, где ему будет оказан полный объем необходимой медицинской помощи. Причем важно оперативно привести больного не столько в ближайшее медучреждение, как это делалось раньше, сколько туда, где есть соответствующее оборудование и квалифицированные специалисты для проведения полноценного объема диагностической и лечебно-реанимационной программы. Если речь идет о крайне тяжелом пациенте, который просто не выдержит транспортировки в более отдаленный высокотехнологичный хирургический центр, либо о человеке со стабильными показателями гомеостаза, которого можно лечить на месте, его должны направлять в хирургический стационар центральной районной больницы. Или по аналогии с травмоцентрами – стационар третьего уровня. В отношении тяжелых больных его задача – поддержать витальные функции пациента и стабилизировать его состояние для последующей транспортировки в хирургический центр более высокого уровня. В стационарах второго уровня, площадкой для организации которых могут стать межмуниципальные сосудистые центры с высокотехнологичным медицинским оборудованием, современными компьютерными томографами и квалифицированными кадрами, целесообразно сосредоточить основной объем стационарной хирургической помощи. Лечение наиболее сложных хирургических заболеваний, таких как третичный перитонит, инфицированный панкреонекроз с глубокими степенями эндогенной интоксикации, тяжелые формы портальной гипертензии и т.п., должно проводиться в хирургических стационарах первого уровня, в которых уже сегодня оказывается реальная высокотехнологичная хирургическая помощь с применением современного диагностического оборудования и всего спектра реанимационного пособия. Нам представляется, что такая централизация хирургических ресурсов невозможна без диспетчеризации, выполняемой на базе современных информационных технологий. Положительный опыт работы Диспетчерского центра МЗ РТ убедительно свидетельствует о перспективности его использования для обеспечения управленческих решений в области совершенствования организации экстренной хирургической помощи. 

Неотъемлемой и наиболее важной частью ресурсного обеспечения процесса оказания экстренной хирургической помощи взрослым больным являются кадры врачей-хирургов. По состоянию на 1 января 2012 года в стационарах Республики работало 457 хирургов. Таким образом, обеспеченность врачами-хирургами составила 1,49 на 10 000 постоянного взрослого населения (рис. 7).

На наш взгляд, о признании авторитета казанской хирургической школы сами за себя говорят следующие факты: в 2011 году на прошедшей в Москве X церемонии «Лучший врач года» в числе лауреатов оказались и представители Татарстана. Так, в номинации «Лучший нейрохирург» III место было присуждено заведующему отделением нейрохирургии ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ Андрею Алексееву. Кроме того, лауреатами национальной премии «Призвание» в номинации «За проведение уникальной операции, спасшей жизнь человека», стала бригада кардиохирургов ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ во главе с профессором Леонидом Миролюбовым.

С 1 сентября 2011 года в учреждениях здравоохранения хирургического профиля в рамках «Программы модернизации здравоохранения РТ на 2011 – 2012 годы» было начато активное внедрение федеральных хирургических стандартов по заболеваниям, оказывающим особое влияние на структуру смертности населения: «острый перитонит», «желчно-каменная болезнь», «острый панкреатит», «острый холецистит», «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Это позволило использовать разработанные стандарты не только в качестве показателей деятельности экстренной хирургической службы, для оценки и мониторинга качества предоставляемой хирургической помощи, для принятия решений, основанных на доказательствах, для поддержки клиницистов в их повседневной практической деятельности, но и для эффективного использования финансовых стимулов. Например, для применения прогрессивной шкалы оплаты труда хирургов в зависимости от улучшения клинических показателей. В целом в результате реализации всех стандартов учреждениями здравоохранения в 2011 году дополнительные выплаты получила 1 567 врачей (средний размер выплат составил 5 137 рублей в месяц) и 4 203 средних медицинских работника (средний размер выплат составил 2143 рубля в месяц). Заработная плата врачей и средних медицинских работников, участвующих в реализации стандартов медицинской помощи, увеличилась на 20% и 25,6% соответственно.

В заключение следует отметить, что сегодня хирургическая служба Республики Татарстан обладает тремя основными категориями ресурсов:
– кадровые (хирурги, средний медицинский персонал и т.д.),
– инфраструктура (здания, сооружения и т.д.),
– расходные компоненты (лекарства, технологии и т.д.).

Дальнейшее инвестирование в эти ресурсы, а также в информатизацию хирургической службы, их развитие в части совершенствования экстренной хирургической помощи, на наш взгляд, будет способствовать реализации государственной политики в области здравоохранения, направленной на максимальное сохранение жизни и здоровья граждан, снижение трудопотерь, инвалидизации и смертности населения Республики Татарстан.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.