Желудочно-кишечные кровотечения – актуальная проблема неотложной хирургии

Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из повреждённых патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. Служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющих потенциальную опасность для жизни пациента.

Андрей АНИСИМОВ,
главный хирург Минздрава РТ, профессор, д. м. н.

Источником желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкая или толстая кишка. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника могут возникать рвота цвета «кофейной гущи», дёгтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник ЖКК устанавливается в ходе фиброгастродуоденоскопии, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путём.

В Республике Татарстан с числом населения 3 млн 779 тысяч человек по частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечные кровотечения стоят на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемлённых грыж. Проблема борьбы с острыми ЖКК была и остаётся актуальной, так как данная патология характеризуется высокой летальностью при любом виде лечения – консервативном или оперативном. За последние шесть лет в республиканской структуре причин смерти экстренных хирургических больных желудочно-кишечные кровотечения прочно занимают второе место, уступая лишь острому панкреатиту.

Причины

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на четыре группы: кровотечения при поражении желудочно-кишечного тракта, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.

Кровотечения, возникающие при поражениях желудочно-кишечного тракта, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т.д.

Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печёночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

ЖКК, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю – Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр.

Факторами, непосредственно провоцирующими ЖКК, могут являться приём аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Механизм возникновения кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свёртывания крови). Нередко в механизм развития ЖКК вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.

Классификация

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляют 80–90 %, из нижних – 10–20 % случаев.

В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения, по выраженности клинических признаков – явные и скрытые, по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие.

По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Лёгкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется: ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, лёгким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er – выше 3,5 х 1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30 %; дефицит ОЦК – не более 20 %.

При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд. в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5 х 1012/л, Hb – до 100–80 г/л, Ht – до 30–25 %. Дефицит ОЦК равен 20–30 %.

О тяжёлой степени желудочно-кишечного кровотечения следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5 х 1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25 % при дефиците ОЦК от 30 % и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.

Симптомы

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения манифестируется симптомами кровопотери, зависящими от интенсивности геморрагии. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.

При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или тёмно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из желудочно-кишечного тракта служит дёгтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т.д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков – анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Диагностика

Советский хирург, профессор Е.Л. Березов говорил: «Если ты располагаешь какими-нибудь средствами, позволяющими предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто, и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы». Однако, к сожалению, так бывает далеко не всегда. Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи – о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода.

Из лабораторных показателей: проводится подсчёт эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печёночных проб.

В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография.

Наиболее быстрым и точным методом обследования желудочно-кишечного тракта является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник ЖКК.

Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия желудочно-кишечного тракта с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости.

ЖКК необходимо дифференцировать от лёгочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследования бронхов и носоглотки.

Лечение

Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.

При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжёлых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжёлого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путём лигирования или склерозирования изменённых сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.

В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно- кишечного кровотечения. По этому поводу ещё в 1936 году С.С. Юдин писал: «Надо лечить консервативными методами всех больных, у которых кровотечения неязвенного происхождения, а следовательно, где хирургу делать нечего. Надо срочно оперировать всех больных со значительными острыми кровотечениями, если язвенный характер последнего твёрдо установлен». Сегодня при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложнённой кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

По результатам работы хирургической службы Республики Татарстан в 2014 году летальность среди всех экстренных хирургических больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляет 5,49 % (в % к выбывшим из стационаров). Летальность среди экстренных хирургических больных с ЖКК, поступивших после 24 часов от момента заболевания, – 8,15 % (в Приволжском федеральном округе в 2013 году – 21,0 %). Послеоперационная летальность экстренных хирургических больных с желудочно-кишечными кровотечениями в районах и городах республики – 14,7 % (в Приволжском федеральном округе в 2013 году – 14,1 %).

Таким образом, желудочно-кишечные кровотечения – одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из ЖКТ проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьёзных ошибок, которые могут иметь весьма тяжёлые последствия, относятся: недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. «Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от не остановленного кровотечения», – С.С. Юдин.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.