Кровотечения в акушерской практике. Основные тренды лечения и профилактики

Акушерские кровотечения – одно из самых опасных жизнеугрожающих состояний. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире, так и в России.

Ильдар ФАТКУЛЛИН,
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 КГМУ, д. м. н., профессор

Асия СУБХАНКУЛОВА,
доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 КГМУ, к. м. н.

К кровотечениям приводят нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматические повреждения родовых путей и нарушения в системе гемокоагуляции.

Основными причинами осложнений и летальности при акушерских кровотечениях являются: нарушение этапности оказания акушерской помощи, запоздалый неадекватный гемостаз, неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Остаётся высокой роль ятрогенных факторов, связанных с «акушерской агрессией». Это необоснованная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при «незрелой» шейке матки и, как следствие, кесарево сечение, неадекватная оценка кровопотери.

По объёму кровопотери различают:

• физиологическая кровопотеря – до 10 % объёма циркулирующей крови (ОЦК) или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
• патологическая кровопотеря – от 10 до 30 % ОЦК или более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
• массивная кровопотеря – превышающая 30 % ОЦК.

Факторами риска кровотечений являются: предлежание и вращение плаценты, нарушения в системе гемостаза, длительная родостимуляция, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, возраст матери старше 40 лет, более трёх родов в анамнезе, экстрагенитальные заболевания.

В 2014 году был принят Клинический протокол «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо МЗ РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881), согласно которому основные причины кровотечений определяются по правилу «четырёх Т»:

T (tone) – нарушение сокращения матки (гипо- или атония);
T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) – травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) – нарушения свёртывающей системы крови.

Профилактика послеродового кровотечения у женщин группы высокого риска включает отказ от акушерской агрессии в родах (необоснованные амниотомия и кесарево сечение), своевременное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг массы тела и нового эффективного утеротоника карбетоцина.

Данный протокол предусматривает консервативный и хирургический этапы оказания помощи при акушерских кровотечениях.

На первом этапе меры остановки кровотечения включают:

1. Ручное отделение плаценты и выделение последа при начавшемся кровотечении или через 30 минут после родов.
2. Ручное обследование послеродовой матки с удалением остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно).
3. Наружно-внутренний массаж и зашивание разрывов мягких родовых путей.
4. Назначение утеротоников.
5. Введение транексамовой кислоты 1000 мг в/в.
6. Инфузионно-трансфузионная терапия: введение кристаллоидных растворов – до 2000 мл, препаратов гидроксиэтилкрахмала и модифицированного желатина – до 500–1500 мл.

Коррекция нарушений параметров гемостаза регламентируется Приказами МЗ РФ от 2.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и её компонентов», а также № 572н от 12.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Основным компонентом при борьбе с коагулопатическим кровотечением является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации системы гемостаза. Инфузия СЗП проводится в объёме не менее 1000 мл. Помимо этого, применяется рекомбинантный VII фактор. При снижении уровня гемоглобина (Нв) менее 70 г/л показано введение эритроцитарной массы. Криопреципитат и концентрат тромбоцитов назначаются по показаниям.

Стратегия органосохраняющих вмешательств при развившемся кровотечении требует привлечения современных технологий. Ведущую роль в этом комплексе играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии. Поэтому при продолжающемся кровотечении приступают ко второму этапу оказания помощи, который включает управляемую баллонную тампонаду матки, наложение компрессионных швов по B-Lynch или Pereira и инфузионно-трансфузионную терапию в зависимости от величины кровопотери.

При угрожающем жизни кровотечении и/или отсутствии эффекта от предыдущих этапов приступают к хирургическому лечению (третий этап): лапаротомии с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий.

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Её преимуществом является быстрое устранение источника кровотечения. К недостаткам операции относятся потеря матки, необходимость длительной реабилитации, а также перспектива судебных исков по поводу утраты репродуктивной функции.

Основные принципы борьбы с акушерскими кровотечениями должны быть сформулированы следующим образом:

• все мероприятия начинать как можно раньше;
• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т.д.);
• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве;
• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

Благодаря применению в акушерстве современных методов остановки кровотечения, крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений в последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К этим технологиям относятся аутодонорство, трансфузия свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свёртывания (Коагил VII), использование эфферентных методов. Применение новейших эффективных методов борьбы с акушерскими кровотечениями позволит сохранить женщине не только жизнь, но и её генеративную функцию.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.