«Мы должны вернуть контроль за инфекцией»

Интервью главного специалиста по фтизиатрии Минздрава РФ, заведующей отделом фтизиатрии ФГБНУ «Центральный НИИ туберкулёза» РАН, профессора, д.м.н. Ирины Васильевой.

Ирина ВАСИЛЬЕВА,
главный специалист по фтизиатрии Минздрава РФ, заведующая отделом фтизиатрии ФГБНУ «Центральный НИИ туберкулёза» РАН, профессор, д.м.н.

– Ирина Анатольевна, какова эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу, тенденции последних лет?

– Россия, к сожалению, по-прежнему входит в число стран с высоким бременем ТБ. Серьёзные эпидемиологические сдвиги у нас появились в конце 90-х годов, когда начался рост заболеваемости и смертности. Последствия этого процесса со всей полнотой мы увидели через 10 лет – в начале 2000-х показатели достигли своего пика. Они выросли в три раза по сравнению с лучшими годами советского периода. Вместе с тем в последнее время у нас наметились положительные тенденции. В 2014 году заболеваемость составила 59 на 100 тысяч населения, смертность – 9,8 на 100 тысяч, она упала более чем в два раза по сравнению с пиком 2000-х. Таким образом, мы достигли целевых показателей, поставленных перед нами руководством страны к 2020 году. Однако смертность от ТБ в России примерно в 10 раз выше, чем в ряде европейских стран и США. Если говорить о регионах, то высокая заболеваемость и смертность отмечена в Дальневосточном, Сибирском, Уральском федеральных округах. В ПФО и в Татарстане, в частности, ситуация несколько лучше по сравнению со среднероссийскими показателями, но всё равно есть, к чему стремиться.

Две большие проблемы, которые не позволяют нам добиться существенных сдвигов эпидемиологических показателей, – это множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) и сочетанная патология ТБ и ВИЧ. В 2014 году каждый четвёртый больной с впервые выявленным ТБ имел МЛУ. И это только среди зарегистрированных! Также в прошлом году 15 % впервые выявленных больных помимо ТБ имели ВИЧ. Больные с сочетанной патологией – наиболее опасная и сложная категория пациентов.

– С чем, на ваш взгляд, связаны эти тенденции, и какие могут быть пути выхода из сложившейся ситуации?

– Российская фтизиатрическая служба имеет давнюю историю. В советские годы у нас была выстроена жёсткая вертикаль, включающая в себя региональные специализированные ЛПУ, которые предоставляли данные сети НИИ, а во главе стоял центральный НИИ союзного значения, который координировал работу противотуберкулёзной службы в регионах, формировал нормативные документы, определял научные направления во фтизиатрии. В 90-х годах эта система была разрушена, тогда же во всём мире возникла проблема ТБ с МЛУ. Возбудитель выработал устойчивость к наиболее часто применяемым препаратам. Режим, который до этого давал 97 % излечение, стал неэффективным. Развитию МЛУ в России и странах бывшего СССР способствовали и социально-экономические потрясения тех лет – больные не долечивались, начались миграционные процессы и т.п. Для примера, в Южной Африке общая заболеваемость выше, но доля МЛУ ТБ – всего 2 %. Просто у них в распоряжении имеется меньшее количество лекарств, чем у нас. В России препараты есть, но система их назначения несовершенна.

Нам необходимо вернуть централизацию службы. Сегодня в России функционируют пять специализированных НИИ, три из которых подчинены Минздраву РФ, один – в составе Первого медицинского университета и один относится к ФАНО. Они решают важные и нужные задачи, но тем не менее в этом есть некоторая разобщённость. Сегодня с помощью института главных специалистов мы пытаемся координировать работу противотуберкулёзной службы. Но отсутствие Национального центра по борьбе с туберкулёзом, как это сделано в других странах с высоким бременем этого заболевания, не позволяет нам в полной мере решать организационные задачи. Мы должны вернуть жёсткий контроль за инфекцией.

У нас есть современные методики, которые позволяют нам определить наличие устойчивости в течение полутора часов. Со стороны федеральной власти ежегодно выделяется финансирование на дорогостоящие препараты (более дешёвые лекарства регионы приобретают сами). За 10 лет борьбы с МЛУ ТБ мы наработали опыт диагностики и лечения таких больных. Это долгий процесс с использованием препаратов, которые тяжелее переносятся, но тем не менее они достаточно эффективны. Новые схемы мы закрепили законодательно, выпустили соответствующие приказы, протоколы и т.п. Теперь необходимо внедрять их в широкую практику.

Успех в борьбе с ТБ больше чем наполовину зависит от решения организационных задач. Во многом это кадровый вопрос. Средний возраст фтизиатра в России 49,5 лет – когда врач десятилетиями лечит по одной схеме, ему трудно перестраиваться. Необходимо активнее вести образовательную деятельность со стороны федеральных НИИ, нужно обучить в каждом регионе ответственного специалиста, который будет распространять знания на местах. Мало прочитать лекцию о современных алгоритмах, нужно показать врачам на практике, как это работает: какие препараты назначать для лечения и для того, чтобы предотвратить побочные реакции, какие анализы сдавать, чтобы проследить динамику, и т.д.

Отдельное внимание нужно уделить сочетанной инфекции. При положительном ВИЧ-статусе ТБ развивается молниеносно. Даже если больному делали флюорографию, уже через месяц клиническая картина может кардинально измениться. Порой и фтизиатры старой закалки, которые прежде не имели дело с ВИЧ-инфицированными, могут не заподозрить вовремя сочетанную инфекцию. На фоне иммунодефицита патологический процесс протекает нетипично. В рамках последипломного образования информацию по ТБ с ВИЧ должны получать врачи первичного звена и представители других специальностей. Медицинским работникам необходимы инструкции, куда направлять диагностический материал при выявлении ряда симптомов, какие исследования проводить, чтобы вовремя определить сочетанную патологию.

Стоит упомянуть и о проблеме приверженности больного лечению, которое может длиться полтора-два года. Даже человек с высшим образованием, страдающий, например, ангиной, не всегда выдерживает курс терапии. В случае с ТБ за таким больным должен следить медицинский работник. За рубежом, кстати, с этой задачей успешно справляется социальная служба. Работник ежедневно набирает пакетик с лекарствами и приходит к больному. Если его нет дома – ищет там, где он обычно бывает. Для государства это экономически целесообразно: больной получит адекватное лечение и впоследствии не будет занимать койку в госпитале. У нас же упор по-прежнему делается на стационары, хотя для многих больных будет лучше лечиться дома или пользоваться стационарзамещающими технологиями.

Конечно, для изоляции заразных больных нужны стационары, но когда речь идёт о долечивании, здесь должно подключаться амбулаторное звено. В этот процесс необходимо вовлечь врачей общей практики, медицинских работников. Например, в сельской глубинке – зачем больному ехать за 100 км в диспансер, если он может получить таблетки у себя в ФАПе? А фельдшер должен проследить, пришёл ли его пациент в назначенное время, если нет – пригласить на приём.

– Какими способами можно сформировать приверженность больного лечению?

– Во-первых, нужно беседовать с больным, объяснять ему, что нужно делать, чтобы выздороветь, избежать лекарственной устойчивости. Здесь важна и помощь СМИ. Нужно рассказывать населению, что заразиться этой инфекцией может любой. К сожалению, у нас сложился стереотип, что туберкулёз – это стыдно, люди скрывают свой недуг, им неудобно идти в диспансер. Это необходимо искоренять.

Если говорить о социально неблагополучных гражданах – здесь хорошо работают меры социально-психологической и юридической поддержки. У нас есть положительные примеры. Так, в Томске люди без определённого места проживания получают ежедневный продуктовый набор при условии, что они будут регулярно приходить за противотуберкулёзными препаратами и принимать их. Сибирский федеральный округ – один из самых неблагополучных по эпидпоказателям, при этом в Томской области и смертность, и заболеваемость в три раза ниже, чем в округе! Хорошие примеры, когда медики и социальные работники действуют заодно, есть в Воронежской, Белгородской, Орловской областях.

Туберкулёз часто называют социальной болезнью. Я не согласна с этим утверждением. Прежде всего, это инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём. Помимо социально незащищённых граждан, в группу риска входят вполне успешные молодые люди. Они работают на нескольких работах, им некогда следить за своим здоровьем, режимом питания, они не досыпают, находятся в постоянном стрессе. Вероятность заболеть ТБ у них почти такая же, как и у людей без определённого места жительства, наркоманов и алкоголиков, при условии, что было инфицирование. С момента заражения до развития патологического процесса может пройти не один десяток лет. Хронический стресс становится тем «провокатором», который запускает болезнь. Врачи, общаясь со своими пациентами, должны рассказывать им и об этом.

Основные проблемы противотуберкулёзной службы: недостаточное выявление ТБ путём массовых флюорографических осмотров населения, низкое качество лабораторной диагностики, эффективность лечения больных ТБ, уровень организации инфекционного контроля в медицинских организациях по профилю «фтизиатрия»

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.