Диспансеризация как инструмент борьбы с онкологической патологией

Шесть локализаций злокачественных новообразований – молочная, предстательная железы, шейка матки, толстая кишка, кожа, ротоглотка – дают более 50 % случаев рака. Относительно них есть доказанный эффект скрининговых программ, и диспансеризацию в этом контексте можно рассматривать как эффективный инструмент борьбы с онкологической патологией.

Камиль ШАКИРОВ,
заместитель главного врача по организационно-методической работе Республиканского клинического онкологического диспансера, к.м.н.

Булат МАЗИТОВ,
заведующий диспансерно-профилактическим отделением

За три года проведения диспансеризации в Татарстане был накоплен большой опыт выявления онкологических заболеваний на ранней стадии. В 2014 году в республике среди впервые установленных случаев доля ранних раков составила около 74 %. Согласно мировой статистике это высокий показатель, но потенциал программы реализован ещё не в полной мере. Так, в 2011–2012 гг. нами был реализован пилотный проект по онкологическому скринингу населения Казани. В нём приняли участие около 3000 человек. Результаты, которые были тогда получены, и показатели диспансеризации 2014 г. существенно отличаются, разрыв по некоторым локализациям достигает десятков раз (см. Табл. 1). Соответственно, наша задача как одних из проектировщиков программы – сделать так, чтобы эти цифры стали схожими.

Табл. 1. Результаты пилотного проекта и диспансеризация

Как этого добиться? Прежде всего, необходимо совершенствовать трёхуровневую систему онкологической помощи, включающую в себя первичное звено, межмуниципальные центры и специализированные медучреждения. Диспансеризацию проводят участковые врачи, а не онкологи – они включаются в процесс, когда есть подозрение, необходимо провести дифдиагностику и/или лечение выявленного рака. Служба не может заменить собою всю систему здравоохранения, поэтому очень важно обеспечить преемственность.

Говоря о задачах амбулаторно-поликлинической сети, нужно отметить важность внедрения передовых технологий диагностики. Благодаря усилиям Минздрава РТ совместно с ФОМС по РТ удалось поднять тарифы на диагностику в рамках диспансеризации, что позволило использовать более эффективные методы, в частности, маммографию, современные тесты на скрытую кровь, определение простатического специфического антигена. Одними из первых в России мы начали внедрять жидкостный цитологический скрининг на рак шейки матки. В прошлом году было проведено почти 300 тысяч исследований с использованием теста Папаниколау, выявлен 21 случай рака. С 1 июня 2015 года мы обследовали с помощью жидкостного метода около 12 тысяч человек и уже выявили 25 женщин с патологией! То есть эффективность метода выше в несколько раз! К тому же эта локализация, по которой возможны не просто снижение запущенности и смертности, но и спад онкологической заболеваемости за счёт лечения предраковых состояний.

Важна также строгая стандартизация диагностики. Показательна в этом плане ситуация по раку предстательной железы: результаты диспансеризации практически соответствуют проектным. Положительный пример Набережных Челнов – все исследования по ПСА выполняются централизованно в одной лаборатории, которая придерживается мировых стандартов. Это привело к резкому скачку выявляемости. Многие ЛПУ стали присылать биоматериалы в РКОД МЗ РТ – у нас мощная лабораторная база, здесь же при необходимости выполняются дообследование и лечение.

Если говорить о проблемах первичного звена, нужно упомянуть, что, к сожалению, бывают случаи, когда руководство ЛПУ при более высоком тарифе использует старые дешёвые методы. Так, для определения скрытой крови в кале (диагностика колоректального рака) раньше применяли гваяковую пробу. Она требует тщательной подготовки пациента, он должен три дня не употреблять мясо, твёрдые овощи и фрукты, не чистить зубы. При массовых исследованиях добиться строгого соблюдения всех этих требований просто не реально, и человек может уйти от врача с нераспознанным раком. Этих недостатков лишён иммунохемилюминисцентный метод, который входит в стандарт первого этапа диспансеризации.

К сожалению, при выявлении отклонения врачи не всегда понимают , куда дальше направить пациента. Сегодня на базе Зеленодольской, Арской, Буинской, Чистопольской ЦРБ функционируют онкологические отделения, к ним должны быть прикреплены ближайшие районы. Поток пациентов на дообследование необходимо перанаправить в эти отделения. Межмуниципальные центры должны взять на себя координацию работы в рамках первого этапа.

Выявляемость онкопатологии в 2014 году по сравнению с 2013-м выросла в 2,2 раза. Этот скачок был обусловлен работой, в основном, по двум локализациям: предстательной и молочной железам. По маммологии большой объём скрининга мы осуществляем силами диспансера. У нас есть мобильные комплексы, которые работают по всей республике, наши специалисты проводят маммографию там, где нет подобного оборудования. Сегодня есть потребность в стационарных и передвижных маммографах в онкологических отделениях межмуниципальных центров, чтобы они могли самостоятельно выполнять эти исследования в прикреплённых районах. Единственное, что мы должны делать централизованно – это чтение снимков. В РКОД МЗ РТ функционирует референс-центр по скринингу рака молочной железы, в котором работают высококвалифицированные рентгенологи. Чтобы специалист мог распознать интервальный рак, внутрипротоковые опухоли, он должен просматривать не менее 5000 снимков в год. На таких условиях с диспансером работают несколько ЛПУ. Разделение на техническую часть исследования и профессиональную интерпретацию – распространённая мировая практика. Так, в США маммографию проводят в местных медицинских центрах, а цифровые снимки отправляют в Индию, получая от рентгенологов уже готовые результаты. Такой вот медицинский аутсорсинг. По схожей схеме нужно выстраивать работу и по цитологическому скринингу. На нашей базе функционирует современная лаборатория, в перспективе такие же должны появиться в Набережных Челнах, Альметьевске. Они будут закрывать потребности всей республики. Исследования проводятся на автоматизированном оборудовании, что исключает «человеческий фактор». Техника сама отсеивает мазки с отклонениями от нормы, что снижает объём рутинной работы врача. В случаях, когда имеют место средние и ятжёлые дисплазии (атипичное изменение эпителия), больным не требуетсяп роведёние специального лечения, достаточно провести конизацию (удаление поражённого участка шейки матки). Это операция одного дня, после которой женщина может спокойно идти домой. Параллельно проводится гистологическое исследование, и если мы обнаруживаем злокачественную опухоль, такого пациента забираем к себе.

Важной задачей диспансеризации с точки зрения онкологов является создание регистра с информацией о состоянии здоровья каждого пациента. По нему можно будет отслеживать изменения состояния в динамике. Например, у человека был повышенный уровень ПСА, проведено углублённое обследование. Что дальше с ним происходило? Какое лечение он получил? Регистр позволит нам не «потерять» пациента. Сегодня назрела необходимость в смене идеологии здравоохранения с «ремонтной» на профилактическую. Результаты скрининга позволяют нам планировать дальнейшие шаги по совершенствованию медицинской помощи, максимально эффективно используя имеющиеся возможности.

Табл. 2. Выявление злокачественных новообразований во время диспансеризации в Татарстане в 2013-2015 гг.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.