Эндокринные заболевания: актуальные проблемы диагностики

Итоги диспансеризации взрослого населения Российской Федерации 2013 и 2014 гг. показали, что эндокринные заболевания занимают третье место по частоте выявления после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. И этот показатель увеличивается в динамике с 47,8 до 50,8 человека на 1000 обследованных. В основном это сахарный диабет (выявлялся у каждого 300-го обследованного), заболевания щитовидной железы, избыточная масса тела и ожирение (определялись у каждого третьего обследованного).

Гульнар ВАГАПОВА,
заведующая кафедрой эндокринологии Казанской государственной медицинской академии, член-корреспондент АН РТ, профессор, д.м.н.

Такая структура эндокринной патологии, диагностированной во время диспансеризации, обусловлена лабораторными (определение сахара крови, гликолизированного гемоглобина), антропометрическими (пальпация щитовидной железы, определение индекса массы тела) и инструментальными (УЗИ) исследованиями, которые проводятся на разных этапах диспансеризации.

Диспансеризация показала, что даже несмотря на существование чётких алгоритмов диагностики сахарного диабета, основанных на определении сахара крови, в действительности на одного больного приходятся 3–4 случая скрытого недиагностированного диабета 2 типа. Если по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 01.01.2013 г. число больных с диагностированным диабетом в РФ составляет 3,7 миллиона человек, то неучтённых больных в несколько раз больше. В этом смысле роль диспансеризации невозможно переоценить, поскольку абсолютно доказано, что компенсация сахарного диабета у таких пациентов может более чем на 10 % снизить риск смерти от сердечно- сосудистых заболеваний.

Диагностика других эндокринных заболеваний (в том числе ожирения и патологии щитовидной железы) более сложная, так как в подавляющем большинстве случаев нет таких чётких критериев, как определение сахара при диабете. Это существенно утяжеляет диагностический процесс, требуя проведения целого комплекса лабораторно-инструментальных исследований.

Распространённость узлового зоба в разных регионах Российской Федерации составляет до 50 % населения. В подавляющем большинстве узловые образования щитовидной железы являются доброкачественными, не имеют клинического значения и требуют наблюдательной тактики. Но в то же время каждый год в России в среднем выявляются около 8 тысяч новых случаев рака щитовидной железы. Проблема заключается в том, что в настоящее время ни один из существующих методов (включая пункционную биопсию) не позволяет чётко дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы. Самым точным методом диагностики остаётся гистологическое исследование удалённого узла, что приводит к большому количеству необоснованных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Это, помимо развития послеоперационной гипофункции щитовидной железы (гипотиреоза), может сопровождаться целым рядом осложнений, включая парез голосовых связок, нарушение кальциевого обмена с развитием судорог вследствие гипопаратиреоза (удаления или повреждения паращитовидных желёз). Другая проблема заключается в том, что даже если пациент прооперирован по поводу поздней стадии рака щитовидной железы, в отсутствие соответствующей международным стандартам терапии это не приводит к снижению смертности. То есть в данном случае необходимо совершенствование методов послеоперационного лечения. Что касается доброкачественных узловых образований щитовидной железы, которые в большинстве случаев являются следствием йодного дефицита, было бы логично вкладывать средства не столько в диагностику, сколько в профилактику (использование только йодированной соли в пищевой промышленности и др.).

Третье по распространённости эндокринное заболевание после патологии щитовидной железы и сахарного диабета – первичный гиперпаратиреоз (опухоли паращитовидных желёз) – выявляется почти у 10 % населения старше 50 лет. Значительная часть пациентов, находящихся на учёте у урологов по поводу мочекаменной болезни, у ортопедов-травматологов по поводу переломов, у гастроэнтерологов по поводу язвенной болезни и желчекаменной болезни, а также пожилых людей с тяжёлым остеопорозом на самом деле страдают первичным гиперпаратиреозом, требующим хирургического лечения (удаление аденом паращитовидных желёз).

Дополнительные диагностические проблемы могут быть связаны с тем, что на начальной стадии тяжёлые эндокринологические заболевания могут протекать скрытно, без симптомов, а нередко – под маской других болезней, например, сахарного диабета, ожирения или артериальной гипертонии. Например, гормонально активные опухоли надпочечников – альдостерома, кортикостерома, феохромоцитома – могут быть причиной 35 % случаев симптоматической артериальной гипертензии. В половине случаев они проявляются развитием артериальной гипертензии в возрасте до 35 лет. Ещё один пример: среди больных моложе 40 лет с плохо контролируемой артериальной гипертонией в 4–9 % случаев может выявиться тяжёлое нейроэндокринное заболевание – болезнь Иценко – Кушинга (повышенная продукция кортизола вследствие АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза). При активном скрининге амбулаторных пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа болезнь Иценко – Кушинга может обнаружиться в 2–5 %, среди пациентов с остеопорозом неясной этиологии – в 4,8 % случаев. И в этой ситуации судьба человека будет зависеть от профессионализма врачей, проводящих диспансеризацию. Иными словами, чтобы заподозрить это заболевание у пациента и назначить очень специфичные исследования (малая проба с дексаметазоном, определение суточного ритма секреции АКТГ и кортизола, определение суточной секреции кортизола в моче, МРТ головного мозга, РКТ надпочечников и др.), врач должен об этом знать. Если нет, то будет поставлен ошибочный диагноз и без патогенетического лечения (удаление аденомы гипофиза, назначение специфических препаратов, в тяжёлых случаях – двухстороннее удаление надпочечников) больной не выздоровеет.

Таким образом, чтобы не дискредитировать идею диспансеризации (снизить вероятность как гипо-, так и гипердиагностики), определённые усилия должны быть направлены на обучение врачей с целью расширения их профессионального кругозора.

Важным условием для получения возможности оценивать результаты диспансеризации, прогнозировать затраты здравоохранения, изучать влияние социальных, климатических, этнических и других факторов на развитие болезней является создание регистров заболеваний. Также необходимым направлением является формирование паспорта рисков развития заболеваний (на индивидуальном, семейном и этническом уровнях) с последующим созданием персонифицированной системы профилактики.

Также на HealthyNation.ru

К оглавлению

Все выпуски

Вы можете оформить подписку на журнал

Написать нам

Разместить рекламу

При использовании материалов сайта и журнала Healthy Nation, ссылка на источник обязательна.